Livskvalitet – det vigtigste mål i al behandling?

Tilføjelse 22. februar 2021: Danske Patienter ser ud til at have de samme ønsker, men udtrykker dem lidt mere generelt.

Citat fra Altinget 22. februar 2021 kl 01:00 (kræver abonnement) : Patienter skal ikke bare i behandling. De skal mødes i en åben samtale om, hvilken behandling, der passer bedst sammen med deres hverdag.

Oversat til migrænikernes behandling betyder det, at vi skal være med til at beslutte, hvilken behandling vi vil have eller ikke have – f.eks. om vi vil gå igennem en fuld medicinsanering på 8 uger, inden vi f.eks. begynder på en behandling med et forebyggende middel. Eller om vi er tilfredse med at vores triptanforbrug er begrænset til 9 dage om måneden (se side 18 i Referenceprogrammet).

Livskvalitet (i den bredeste forstand) er vel nok noget af det vigtigste for os alle. Vi skal have dækket de basale behov (mad, klæder, ly for vejret, kontakt til andre mennesker). Og lige derefter kommer helbred, herunder at vi er nogenlunde smertefrie og fungerer rimeligt godt. Der er masser af andre definitioner på livskvalitet – denne er min personlige.

Jeg forventer, at min(e) læge(r) vil støtte og hjælpe mig til et liv, som indenfor rimelige grænser er uden væsentlige smerter og handicaps. Som migræniker fra en tid inden triptanerne ved jeg, at der er grænser for, hvad jeg kan opnå. Der er ikke en super løsning på alle smerter. Nogle smerter og handicaps må vi acceptere. Migræne giver smerter.

Så migrænelægens opgave er at guide os gennem livet med så få smerter som muligt. Med den bedste livskvalitet, der er muligt at skaffe os.

Desværre er det ikke det jeg ser.

Livskvalitet kan have mange former. Smertekontrol er et væsentligt element i en god livskvalitet.

Triptanbegrænsningen giver (smertestillende) medicinoverforbrugs-hovedpine

Mellem 1 og 2 % af verdens befolkning har kronisk migræne, dvs. mere end 9 migrænedage om måneden. Vi er knapt 8 milliarder mennesker her på jorden. 14,7% lider af migræne, svarende til ca. 1 milliard migrænikere, og omkring 150 millioner mennesker har kronisk migræne, dvs. mere end 9 migrænedage om måneden.

Det betyder, at de hver måned skal vælge mellem ubehandlede migrænedage, eller behandling med håndkøbsmedicin – eller en forebyggende behandling, som kun er lidt bedre end placebo. De nye forebyggende CGRP antibodies er stadig så dyre, at kun et mindretal kan få dem.

Jo, der er befolkningsgrupper, som næppe har adgang til hverken triptaner eller forebyggende medicin. Det er der ikke taget hensyn til i disse tal, som er beregnet ud fra en stribe lande, som har nogenlunde styr på folketal og folkesundhed.

Når triptanerne er opbrugte – hvad så?

Håndkøbsmedicin med smertestillende virkning er førstevalget for rigtigt mange, når triptanerne er brugt for denne måned. De oftest brugte midler er de tre følgende.

Aspirin

Aspirin er en irreversibel COX-hæmmer. Medicinen blokerer bl.a. enzymet COX1 i blodpladerne. Når vi har taget aspirin i nogle dage i træk, går der 7 til 10 dage, førend blodet størkner på normal vis igen. En medicinsanerings hårde periode i begyndelsen af den medicinfrie periode varer derfor formentlig mindst en uge eller mere, efter et stort forbrug af aspirin.

Ibuprofen (NSAID)

Ibuprofen er en reversibel COX-1-hæmmer. Dvs. at denne medicin stopper for COX1’s aktivitet i nogle timer, hvorefter effekten aftager. Blodpladen, som blev påvirket af Ibuprofen er så lige så god som før behandlingen. Efter 24 timer er blodpladerne atter normale.

Paracetamol

Paracetamol er anderledes. Det menes bl.a. at påvirke COX-enzymet i hjernen, men ikke i resten af kroppen. Herved blokeres smertereceptorer rundt omkring i kroppen. Halveringstiden for paracetamol er 1 til 4 timer (stigende med stigende doser), så virkningen må forventes at være ovre indenfor et døgn. Men husk, at et Paracetamol kan give leverskader, hvis den anbefalede dosis på 4 gram/dag (for voksne) overskrides, eller den maksimale dosis bruges i flere dage.

De mest brugte smertestillende håndkøbsmidler.
MedicinHalveringstid i kroppenTid til medicinen reelt er ude af kroppen
AspirinNye blodplader skal dannes, så halveringstid er ikke relevant. En blodplade ’lever’ 9 dage.9 dage
før alle blodplader er erstattet
IbuprofenHalveringstid i serum: 2 timer.24 timer
før blodpladerne er fri for blokering
Paracetamol2½ time12 timer
Triptan2 til 25 timer (afhængig af hvilken triptan man vælger)12 til 16 timer for Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan og Almotriptan,
30 timer for Naratriptan og Eletriptan
25 dage for Frovatriptan

De smertelindrende håndkøbsmediciners virkning på udviklingen af MOH er ikke dokumenteret eksperimentelt, men ud fra disse præmisser må det antages, at den første ubehagelige periode i en medicinsanering efter et overforbrug af aspirin vil vare en uge eller mere, mens et overforbrug af Ibuprofen eller Paracetamol ’kun’ giver voldsom hovedpine i et par dage. Triptaner? Se nedenfor.

Lægerne er – vistnok – på vej til at bløde lidt op i kravet om 8 ugers medicinfrihed, f.eks. i Referenceprogrammet (sektion 6.4.1). Selv med en ’sikkerhedsfaktor’ på 2 eller 3 (dvs. vi ganger tiden indtil medicinen er ude af kroppen med 2 eller 3 for en sikkerheds skyld) burde virkningen af en medicinsanering indtræde indenfor de første 14 dage, bortset fra efter et overforbrug af aspirin. Det passer også fint med oplysninger fra sociale medier fra migrænikere, som har selv-saneret og praksis i USA.

En 8 ugers afgiftningsperiode synes derfor ikke at være i overensstemmelse med, at ’behandlingens’ formål er at give patienterne den bedst mulige livskvalitet, både her og nu, og på længere sigt.

Giver triptaner alene MOH?

Ligesom for de smertestillende midler, er den konkrete viden her meget spinkel. Kun en enkelt publikation handler om triptanernes virkning i hjernen og de mulige eftervirkninger. Det er en næsten ny fransk undersøgelse . Forfatterne viser, at triptaner udløser allodynia (øget smertefølsomhed) hos mus. Og skriver desuden (uden data) at den øgede smertefølsomhed kan spores i op til 46 dage.

Det er selvfølgelig muligt, at disse to kendisser er medforfattere til en potentielt epokegørende artikel om triptanernes virkning. Men det er mere sandsynligt, at der er en eller anden form for fusk i artiklen. De resterende 5 forfattere ser ud til at være ansat på et fransk universitet.

Artiklen er skrevet af et team af læger, hvoraf mindst 2 har navnesammenfald med franske skuespillere, og kun to af de 7 forfattere har en rimelig erfaring indenfor migræne-forskning. De to med navnesammenfaldet har ingen billeder på internettet, hvor man kan se hvordan de ser ud (men der er masser af billeder af de optrædende artister). Desuden angiver de to kendisforfattere i en efterfølgende artikel på fransk at arbejde på en ikke-eksisterende afdeling på et fransk hospital.

Så dokumentationen på at en triptan-udløst MOH har en længerevarende effekt er måske ikke helt troværdig.

Et ikke-eksisterende laboratorium, med ansatte som synes at have en primær beskæftigelse som artister, er formentlig rent snyd.

Løsningsmodeller

  • Slæk på den stramme begrænsning i triptandagene.
  • Undgå at tage Aspirin (f.eks. Treo) mange dage om måneden.
  • Vær sparsommelig med de andre håndkøbsmediciner.
  • Gør de nye CGRP antibodies (f.eks. Aimovig) mere tilgængelige.

De mest uheldige (og det har faktisk ikke noget som helst at gøre med held eller uheld), som hver eneste måned har brug for migrænemedicin i mere end 9 dage, har mange sygedage. Med tiden bliver situationen uholdbar, og migrænikeren har en betydelig risiko for at blive klient i jobcenteret.

En lempeligere tilgang til triptanerne kunne holde de hårdt ramte migrænikere i arbejde. Måske på deltid, måske på lempelige vilkår med flekstid efter behov. Eller adgang til de nye forebyggende mediciner (Aimovig og Ajovy indtil videre), som f.eks. i en australsk undersøgelse viste at give omkring halvdelen af de kroniske migrænikere en halvering af migrænedagene.

Fik du læst om Kan det betale sig at slippe triptanerne fri?

Læs mere om Hvorfor vil lægerne ikke snakke om vores triggere?

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *