Giver triptaner øget risiko for blodpropper?

Facebookgrupperne om migræne myldrer for tiden med bekymrede opslag. Lægerne (både på hospitalerne, neurologerne, og vistnok også de praktiserende læger) er nemlig begyndt at oplyse migrænikerne om, at triptaner giver en øget risiko for af få en blodprop i hjernen.

Det er et signal med stærk virkning. Ingen ønsker at få en blodprop i hjernen! Så tankerne flyver i hovedet. Skal jeg droppe triptanerne? Skal jeg prøve at ’glemme’ lægens advarsel, og løbe risikoen (som ikke er udmøntet i noget der ligner facts), og beslutte at fortsætte med triptanerne? Eller prøve at skære ned på forbruget?

Dropper jeg triptanerne, vil jeg nok få brug for meget håndkøbsmedicin. Det giver MOH. Det er ikke lige et ønskescenario. Eller prøve endnu flere gange med de gamle forebyggende midler? De gav jo ikke den store effekt. Eller – måske skulle jeg prøve de splinter nye midler, som koster 200 kr per tablet? Vydura kan fås gennem den lokale doktor – så må vi se om det virker. Ubrelvy er – vistnok – på vej.

Inden vi går længere ind i denne fremtidsudsigt, så lad os se på, hvad forskningen har vist om triptaner (og andre migrænemediciner), migræne generelt og blodpropper i hjernen.

Forskningsresultater

Det er helt generelt – jo ældre vi bliver, jo større er risikoen for at få en blodprop i hjernen – migræne eller ej. Som tommelfingerregel fordobles risikoen hver gang vi bliver 10 år ældre efter ca. 50-års alderen. Inden denne alder er risikoen for en blodprop i hjernen lille – for migrænikere såvel som for ikke-migrænikere.

Data fra en australsk undersøgelse. Ischaemic stroke er blodpropper i hjernen. Haemorrage er blødninger i og omkring hjernen.
Fra https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-019-1397-3/figures/3

Det betyder selvfølgelig, at migrænikere med eller uden triptaner ligesom alle andre får en stigende risiko for at få en blodprop i hjernen med alderen.

Et meget grundigt studie

Vi skal nu se på et stort register-studie publiceret i 2021 med 87.960 kontrolpersoner uden migræne og 21.990 migrænikere. Alle var over 65 år gamle, og data kom fra Medicare – en national syge-forsikring i USA, som i høj grad betales af offentlige midler. Det øverste panel i grafen viser risikoen for at få en blodprop blandt migrænikere som har et rask og fint kredsløb. Den stiplede linje viser, hvor mange % af deltagerne (over 65 år) som fik en blodprop i hjernen, blandt kontrolpersonerne (aldrig haft migræne). Den fuldt optrukne linje viser resultater fra migrænikerne. De to linjer ligger meget tæt, og der kommer nogenlunde lige mange blodpropper hvert år i de 10 år, personerne blev fulgt.

Diagrammer fra den store undersøgelse.

Det nederste panel i figuren viser situationen for personer, som har kredsløbsproblemer, f.eks. åreforkalkning og/eller kranspulsåre-forsnævring. Kurverne stiger stejlere end for de personer uden kredsløbsproblemer ovenfor, og kurven for migrænikerne ligger overalt højere end kurven for kontrolpersonerne, som aldrig havde haft migræne.

Så det kan nok konkluderes, at en sund levevis og et fornuftigt kolesteroltal bidrager til, at migrænikerne ikke får flere blodpropper end kontrolpersonerne. Et liv i sus og dus øger risikoen for kredsløbssygdomme, og dermed også risikoen for blodpropper i hjernen, både hos dem med migræne, og dem som aldrig har haft migræne.

Forskerne gik videre – de kikkede også på, om der var forskel på om migrænikerne tog triptaner, håndkøbsmedicin, opioider, betablokkere, epilepsimedicin, eller anti-depressiver. Det viste sig, at triptanbrugerne havde den LAVESTE risiko for at udvikle en blodprop i hjernen (se tabel 6 – 9 i artiklens supplement). Det vigtigste område af tabellen er vist lige nedenfor.

Vi ved ikke noget om deltagernes livsstil. Men indlægssedlen for triptanerne siger jo, at man ikke bør tage triptaner, hvis man er ældre end 65 år. Så fornuftige læger har måske kun udskrevet recept på triptaner, hvis migrænikerne var forholdsvis ’velholdte’ i deres alderdom. Men tallene lyver ikke – triptanbrugerne i denne population af ældre migrænikere havde en mindre risiko for blodprop i hjernen, sammenlignet med brugerne af andre migrænemediciner.

Og ja – hvis man har tendens til højt kolesterol, overvægt og andet, som øger risikoen for en kredsløbssygdom, så stiger risikoen mere end forventet fra den generelle befolkning for at få en blodprop i hjernen. 

Nu siger den opmærksomme læser nok, at det er jo kun en enkelt undersøgelse. Ja – men den er stor og omfattende.

Andre forskningsresultater

Der er (mindst) 5 andre undersøgelser som har kikket på risikoen for blodpropper i hjernen hos migrænikere, og den medicin der tages.

En artikel fra 2004 siger, at de ikke fandt nogen sammenhæng mellem triptan-behandling og blodpropper i hjernen, eller forekomst af andre kredsløbsproblemer. De så på 63,575 migræne patienter, heraf 13.664 som havde en recept på en triptan.

En artikel fra 2015 siger, at resultaterne for triptaner ikke tyder på at der skulle være kredsløbsproblemer forbundet med brugen af triptaner. Datamaterialet var 3 tidligere publikationer om emnet.

En dansk undersøgelse fra 2016 om sammenhængen mellem triptaner og diverse kredsløbsproblemer viste, at en lidt øget risiko for kredsløbsproblemer ikke synes at skyldes triptanerne, men snarere livsstils-forhold som forbrug af alkohol, rygning, diabetes og åreforkalkning.

En artikel fra 2017 siger at migræne er forbundet med en øget risiko for blodpropper i hjernen, men det er ikke klart hvorfor. Forfatterne spekulerer på, at det kan skyldes aura, at kvinder over 45 år har øget risiko for blodpropper, hormonbehandlinger og rygning. Og at triptaner også kan medvirke til blodpropperne. Artiklen indeholder ikke data.

Så publikationerne indtil 2017 var stort set enige om, at triptaner ikke øger risikoen for en blodprop i hjernen. Artiklen fra 2017 planter for første gang tanken om, at triptanerne KUNNE være årsagen til blodpropper i hjernen.

I 2021 udkom så 3 artikler om migræne og blodpropper i hjernen.

En fransk artikel fokuserede på migræne med aura, og konkluderede (ikke overraskende) at risikoen for blodpropper i hjernen var signifikant øget hos migrænikere med aura, sammenlignet med andre migrænikere. Risikoen øges yderligere, hvis kvinder med aura tager østrogener.

En anden undersøgelse omfattede 1505 finske migrænikere og 3010 kontrolpersoner uden migræne. De var alle mellem 34 og 68 år gamle. Risikoen for at få en TIA (en forbigående blodprop i hjernen) var tredoblet for kvindelige migrænikere over 54 år. Risikoen for en blodprop med efterfølgende lammelser var blandt de samme kvinderne forøget 2,5 gange i forhold til kontrolpersonerne. Mænd havde ikke en øget risiko for blodpropper overhoved. I konklusionen ’glemmes’ det, at den øgede risiko kun gjaldt for de ældre kvinder.

Samme år (2021) udkom den store undersøgelse, som er omtalt ovenfor. Den viste klart, og ud fra et stort datamateriale, at triptaner ikke øgede risikoen for blodpropper i hjernen for migrænikere over 65 år.

Hvad betyder alt dette? 

Mon ikke de fleste migrænikere har bemærket, at der er kommet ny medicin på markedet i de seneste år. Vi har fået Aimovig, Ajovy og Emgality som forebyggende injektioner og Vydura som wafers til at lægge under tungen, enten som anfaldsmedicin eller som forebyggende. Ubrelvy er formentlig lige på trapperne. De nye mediciner omtales bl.a. af professor Jes Olesen med oplysning om, at disse mediciner ikke udløser blodpropper.

Så jeg synes, det er bemærkelsesværdigt, at i ’gamle dage’, da vi kun havde triptanerne som anfaldsmedicin, var konklusionen på undersøgelserne, at triptaner ikke øgede risikoen for blodpropper i hjernen. Men efter 2017 (da den første kim var lagt til at tro, at triptaner giver blodpropper) ser det ud til, at forskerne kan have fokuseret på de ældre migrænikere, for derved at dokumentere en øget risiko for blodpropper hos triptanbrugerne. Den store undersøgelse fra 2021 omfattede f.eks. kun migrænikere over 65 år. I dataarket i det supplerende materiale fremgår det klart, at triptanerne faktisk reducerede risikoen for blodpropper i hjernen, sammenlignet med de andre mediciner, som migrænikerne tager.

Er de nye mediciner bedre end triptanerne?

Vydura og Ubrelvy er formentlig de to første af de mediciner, som vil kunne komme på tale her i landet som anfaldsmedicin – som afløseer for triptaneerne.

Vyduras information til patienter viser, at der er delvis smertelindring efter 2 timer for 59% af dem, som fik den aktive medicin og 43% for placebogruppen, eller en effekt for ca. 16% af brugerne af Vydura. Smertefrihed efter to timer (den gyldne standard for migræne-anfaldsmedicin) var 13,5% og 5,4%, respektive, dvs. en effekt på 8.1% af brugerne. Det er ikke imponerende resultater.

Ubrelvys informationsark fra FDA afslører, at Ubrelvy (100 mg) giver 12,1% af forsøgsdeltagerne smertelindring efter 2 timer og smertefrihed efter 2 timer for 6,8% af forøgspersonerne efter korrektion for placebovirkningen. Dette er heller ikke imponerende.

Triptanerne anses i et stort survey for at give smertelindring indenfor 2 timer til mellem 15% og 49% af brugerne og smertefrihed indenfor 2 timer for 8% til 39% af brugerne (efter korrektion for placebovirkningen). Spredningen er stor mellem de 7 triptaner. Data for triptaner er for alle 7 triptaner – og de har ganske forskellige effekter. For Vydura og Ubrelvy er resultaterne for den største dosis.

Er det rimeligt?

Spørgsmålet er så, om det er rimeligt, at – måske – orkestrere en række undersøgelser, som – måske med en anelse manipulation – viser, at triptanerne har tendens til at give blodpropper i hjernen, lige netop på det tidspunkt, hvor et eller to helt nye midler markedsføres og omtales for netop ikke at give blodpropper i hjernen. Situationer som denne er ikke medtaget i Reklame kodeks for medicin. Selvom det må være åbenlyst for både læger og patienter, at det ikke er tilfældigt, at f.eks. Rimegepant/Vydura (som kaldes Nurtec i USA) blev godkendt til brug i USA i 2021, og at der samtidig kom mindst 3 undersøgelser, som viser, at triptaner øger tendensen til blodpropper i hjernen.

I modsætning til anden markedsføring, har medicinalfirmaerne et overordentligt effektivt informationssystem til de førende læger så vel som til de praktiserende læger. Falder der blot et enkelt ord, om at triptaner jo giver øget tendens til blodpropper i hjernen, og at f.eks. gepanterne ikke har denne virkning – så er ca. 100 neurologer og ca 3.500 lokale danske læger klar til at anbefale de nye mediciner. Uden tanke på, at 100.000 danske triptanbrugere bliver nervøse, for mange kender en eller har hørt om en, som fik en blodprop i hjernen. Og måske var der triptaner med i spillet…

Det er effektiv markedsføring. Som ikke (direkte) er i modstrid med reklame-kodekset.

Men er det etisk acceptabelt på den måde at forskrække en stor patientgruppe med mange smerter, for at styrke salget af en ny medicin, som indtil videre kun har vist en væsentlig mindre effektivitet end triptanerne?

Jeg holder på, at man kommer længst med ærlighed. Og jeg finder det utroligt, at triptanerne i løbet af få år er gået fra ikke at påvirke blodpropper (bortset fra hos migrænikere med aura eller kredsløbssygdomme) til at være så farlige, at alle triptanbrugerne skal blive alvorligt bekymrede og evt droppe brugen af triptaner, som de kender og er (har været) trygge ved, og som er forholdsvis billige.

Efterskrift 6. juli 2023:
Jeg har gået og spekuleret på, hvad den lange tekst i bloggen kan koges ned til og er kommet til denne konklusion:

Er du under ca. 50 år, og ikke har nogen former for kredsløbsdiagnoser, så er der ikke en øget risiko ved at tage triptaner. Efter ca. 50 år stiger forekomsten af en række kredsløbsforstyrrelser, og de giver en øget risiko for blodpropper i hjernen – med en lille ekstra risiko for migrænikere (ikke specielt for triptanbrugere).