Vi kender vores anfaldsmedicin mod migræne som triptaner. Måske ville det være lettere at forstå, hvad de gør, hvis vi brugte deres videnskabelige navn: 5-HT agonister. Ja – det er ikke så mundret, men der er information i ordene.
Hvad er et migræneanfald?
Der er mange forsøg på at forklare, hvor migrænesmerterne kommer fra. Men den følgende forklaring (blodkar der udvider sig og derved trykker på hjernehinden) er, så vidt jeg kan se, den eneste, som faktisk forklarer, hvad der sker i vores hoveder. Så den holder vi fast ved her.
Et migræneanfald kan f.eks. udløses af stærk ost (som indeholder tyramin). Når tyraminen kommer ned i tyndtarmen, optages noget af det i blodet. Tyramin får blodkar til at trække sig sammen, bl.a. de blodkar, som ligger omkring hjernen. Det påvirker blodkarrets væg, som så frigiver stoffet NO, som får blodkarret til at udvide sig, så der stadig kommer tilstrækkeligt ilt til alle områder i hjernen. De udvidede blodkar trykker så på hjernehinden, som er trykfølsom, og vi får den pulserende migrænehovedpine.
Ikke-migrænikere har rigeligt af enzymet MAO-A, som nedbryder tyramin og/eller phenylethylamin, så de to triggere (tyramin og phenylethylamin) er nedbrudt inden de når frem til blodkarrene omkring hjernen. Men mange migrænikerne har så lille aktivitet af MAO-A, at tyraminen når frem til blodkarrene omkring hjernen, som så trækker sig sammmen. En refleks (dvs. en reaktion vi ikke kan styre) reagerer på de sammentrukne kar, og får dem til at udvide sig, så iltforsyningen ikke bliver for lille. Og det er den udvidelse, som giver pladsmangel i området mellem kraniet og hjernehinden (som også kaldes dura). Og som giver den pulserende hovedpine.
Der er mange andre triggere end tyramin og phenylethylamin. Men princippet i migræneanfaldet er det samme som for tyramin.
Triptaner er 5-HT agonister
En 5-HT agonist (f.eks. et triptan-molekyle) binder sig til en receptor på en nerve. En receptor er en slags lille dør, som kan åbe og lukke. Når en triptan/5-HT agonist møder receptoren/døren, låser triptanen døren op. Så lukker receptoren ioner fra blodvæsken ind i nervecellen. Ionerne sorteres i “døren”, og afhængigt af, hvad der lukkes ind, kommer der en reaktion. Den vigtigste reaktion her, når en triptan/5-HT agonist har fæstnet sig til en receptor, er at nervecellen sender bud til blodkar omkring hjernen om at de skal trække sig sammen til deres normale diameter.
Så når et migræneanfald er under opsejling tager vi en triptan. Triptanen påvirker receptoren i de nerver, som styrer blodårernes diameter. Når beskeden er nået frem til blodkarret, trækker det sig sammen, og migrænesmerterne lindres, for nu er der ikke længere et ekstra tryk på hjernehinden.
5HT-1b og 1d er vigtige for migrænikerne
Vi skal lidt længere ind i detaljerne her. Der er 7 varianter af 5-HT-receptorer (se den lyseblå tabel). De har forskellige opgaver. 5-HT1b og 5-HT1d er stærkt involveret i at trække blodkarrene sammen som forklaret ovenfor. Andre receptorer hjælper til med sammentrækningen, eller har andre opgaver – f.eks. at modvirke angst og aggression (se den grønne tabel).
Men den vigtige fællesnævner for triptanerne er 5-HT1b og 1d. De går igen hos alle 7 triptaner, og sørger for, at også migrænikere, som ikke har tilstrækkelig enzymaktivitet til at nedbryde en trigger (f.eks. tyramin), nok også får en god virkning af triptanerne.
Triptanerne har to ben
Langt de fleste mediciner indeholder kun ét kemisk stof, som virker som medicin. Og så selvfølgelig en del fyldstoffer, som ikke er medicin. Triptanerne har to aktive stoffer: 1. Enzymer, som nedbryder triggere fra kosten (som beskrevet i bloggen fra 8. april 2024) og 2. triptan-molekylernes virkning som 5-HT agonister.
Triptanerne er forholdsvis simple molekyler. De kan binde sig til receptorer på nervecellernes overflade.
De 7 triptaner vi kan få på recept, ligner hinanden kemisk, og de er alle 5HT-receptor agonister. Men de er også lidt forskellige, og det gør, at de er agonister til forskellige 5-ht-receptorer. Sagt på almindeligt dansk, påvirker hver triptan et udvalg af receptorer. Men de påvirker hver for sig forskellige typer af receptorer.
Så set fra Pharmas vinkel, var det nok en rigtig god idé at alle triptaner blev 5HT-1b og 5HT-1d agonister, som en sikring for, at migrænesmerterne, uanset årsagen, bliver lindret af medicinen. Så hvorfor ikke også prøve at lægge lidt flere 5HT-agonister i pillerne?
Det blev til at Eletriptan fungerer som agonist for 7 forskellige 5HT receptorer. Vi får næppe en forklaring på, hvordan de blev valgt. Men det ligner lidt, at Pfizer (som markedsførte den første Eletriptan) ryddede hylden med krydderier, og håbede på at kagen blev god.
Ligesom for enzymerne, så endte Eletriptan også med flere 5-HT agonister end de andre triptaner.
Hvad siger den virkelige verden?
Det er svært at vide hvilke data vi kan stole på, når der publiceres ’rangordner’ for hvor gode de forskellige triptaner er, for alle vil jo gerne finde resultater, som er gode for deres produkter. Men der synes at være en tendes til at Eletriptan og Rizatriptan ligger højt placeret i migrænikernes vurderinger. Vi ved ikke, om det er en enkelt eller en kombination af 5-HT-agonister, som gør forskellen.
Migrænikernes reaktioner er blandede
Men i virkelighedens verden, er triptanerne en begrænset succes.
Det viser sig, at kun hver 7’ende migræniker, som får den første recept på en triptan, beder om en recept mere. De, som bruger medicinen fra recept nr. 2, fortsætter med triptanen i noget højere grad (se figuren med de grå søjler). Desværre får vi ikke et dokumenteret svar på, hvorfor så mange falder fra. Finder de bedre behandlinger? Strammer økonomien? Er der for mange bivirkninger? Eller noget helt andet? Det vides ikke.
Så selv med to “ben” (enzymer der nedbryder triggere og 5HT agonister, som dulmer smerterne) er triptanerne en ret begrænset succes.
Men de har i 30 år været den eneste fornuftige anfaldsmedicin vi har kunnet få. Heldigvis er vi en del migrænikere, som i årevis har stolet på, at vores triptan vil give os en god dag, selvom vi har migræne.
