Hvad er bedst – de gamle forebyggende midler eller CGRP-midlerne?

Det danske Referenceprogram anbefaler på side 19 at bruge beta-blokkere, topiramat, candesartan, flunarizin og botox som forebyggende medicin mod migræne. Der er ingen oplysninger om, hvilken effekt patienterne kan forvente. Teksten er ganske neutral, men favoriserer alligevel disse forebyggende mediciner alene ved at nævne dem.

Den danske ordlyd er således:

”Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald”

og

”Profylaktisk (dvs. forebyggende) behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres uden at der forekommer for generende bivirkninger.”

Det vender vi tilbage til nederst i denne tekst.

Hvad siger eftertiden om de forebyggende mediciner vi har haft indtil nu?


I det følgende vil jeg så beskrive resultaterne fra en enkelt artikel (linket går til den fulde tekst – klik og læs) i den lægevidenskabelige litteratur. Det er første gang, jeg på dette sted skriver ud fra en enkelt videnskabelig artikel. Men denne synes jeg er specielt interessant.

Dels er take home message meget klar – de gamle forebyggende mediciner har en meget begrænset virkning. Dels ligger det vel i kortene, at nu, når de nye CGRP-mediciner er fuldt implementerede – så bliver livet endelig lettere for de migrænikere, som har brug for forebyggende behandling.

Der er 10 amerikanske forfattere til artiklen, og listen over deres honoraria fra medicinalindustrien fylder næsten en hel side sidst i artiklen. Forfatterne har arbejdet for eller arbejder stadig for langt over 100 forskellige projekter, som de er blevet betalt for af et eller flere firmaer, som er relateret til medicinalindustrien.

Så det er nok muligt, at de 10 amerikanske forfattere har haft tendens til at finde data, som ikke er super flatterende for nutidens traditionelle forebyggende medicin.

Interessant er det også, at ordet placebo ikke nævnes i artiklen, uanset at placebo-virkningen regnes for relativt stor for de forebyggende midler mod migræne (ups – så kom der alligevel et enkelt link til en anden artikel) .

Indtil de nye forebyggende mediciner kom på markedet, må jeg antage, at langt størsteparten af de såkaldt videnskabelige afprøvninger af forebyggende migrænemedicin har haft til formål at give et positivt indtryk af de potentielle forebyggende mediciner. Så måske er denne artikel et frisk pust på et emne, som i mange år har haft en lidt anden vinkel.

Ikke mange var tilfredse med de traditionelle forebyggende tilbud

Jeg bed især mærke i artiklens figurer. Den med cirklen viser, at næsten hver tredje bruger af de forebyggende mediciner droppede dem permanent.

Over halvdelen af brugerne fik nedsat dosis eller udsatte at tage medicinen – så de var nok heller ikke helt tilfredse. Hver 7’ende fik øget dosis. Vi ved ikke, om det var migrænikernes ønske.

Så det amerikanske tilbud af forebyggende migrænemedicin var ikke et hit!

8 til 16% fik en bedring med forebyggende medicin

Figuren med søjlerne viser at maksimalt 16% af brugerne fik det bedre af de forebyggende mediciner. Dette gjaldt alene for undergruppen af migrænikere, som fik nedsat dosis forebyggende medicin. Bivirkningerne var den væsentligste årsag til at droppe de forebyggende mediciner. Men generelt var det maksimalt 15% af migrænikerne i gruppen, som fik en acceptabel forebyggende virkning af forebyggende (traditionel) medicin. ”Prisen” for denne gode virkning var høj, idet de resterende 80+% fik en del uacceptable bivirkninger, slet ingen virkning og en gruppe, som omtales som ’andet’.

Alt i alt er konklusionen, at de traditionelle forebyggende mediciner kun virker godt for et mindretal (omkring 1 ud af 7).

Figur fra artiklen. Blandt dem, der stoppede eller ændrede dosis af den forebyggende medicin, var det mindre end hver 6. som fik en bedring i migrænen.

Novicer og erfarne brugere af forebyggende medicin

De 10 forskere kikkede også på, om migrænikerne havde erfaring med forebyggende behandling, eller om det var første gang, de mødte dette fænomen. Amerikanerne bruger en lang række forebyggende mediciner, som vi normalt ikke bruger i Danmark. Topiramat var den medicin, som gav de bedste resultater. Det ville nok også være tilfældet for en dansk forsøgsgruppe. Halvdelen af novicerne fik tilfredsstillende virkning. Blandt de mere erfarne brugere af forebyggende medicin var det kun hver fjerde. Vi får ikke et bud på, hvorfor dette er tilfældet. Men det kunne være, at placebovirkningen er stor, når man første gang prøver en forebyggende medicin. Mange har glædet sig til endelig at få færre migrænedage. Og lægen understøtter dette, ved at fortælle, at nu kommer der nok en bedre tid.

Den eneste behandling, som blev væsentlig bedre med større erfaring, var Botox. Vi ved ikke om det er fordi effekten af Botox i nogen grad skal bygges op gennem flere serier af injektioner.

Figuren fra artiklen er modificeret fra den oprindelige figur, så kun de mest almindeligt anvendte forebyggende midler er med. Behandlings-naive migrænikere får voldsomt god virkning af Topiramat, mens erfaring med Botox (eller en akkumuleret virkning) øger virkningen hos de erfarne brugere af Botox.

Hvad kan vi konkludere?

Denne nye gennemgang af de ældre forebyggende midler underbygger bestemt ikke påstandene i Referenceprogrammet:

Får patienterne en reduktion i migrænedagene af de ældre midler?

Ikke overbevisende; halvdelen stopper den forebyggende behandling, først og fremmest pga. bivirkninger

Fik patienterne en halvering i migrænedagenes antal eller styrke?

I gennemsnit faldt antallet af migrænedage og styrken af smerterne en del. Men eftersom halvdelen af patienterne stoppede eller ændrede på den forebyggende behandling, er det klart, at der var en del utilfredshed med de forebyggende mediciner, og op til halvdelen af brugerne af de forebyggende midler fik væsentlige bivirkninger og kun mindre ændringer i migrænen.

Men er de nye forebyggende midler (de monoclonale CGRP antistoffer) så bedre end de ældre midler?

Et 5-års studie af Aimovig viste, at en gruppe med episodisk migræne fik halveret deres migrænedage.

For Ajovy ser foreløbige resultater ud til at ca. 1 ud af 4 migrænikere er nonresponder (dvs. stort set ikke får virkning af Ajovy), mens ca. halvdelen af de kroniske migrænikere også er nonresponders.

Vi har vistnok kun vage anelser om, hvem der vil få den bedste virkning af de nye mediciner. F.eks. at dem, der får god virkning af triptaner, også har bedre chance for at få rimelig god virkning af Aimovig.

De gamle midlers virkning kunne vi, hvis vi ville, i nogen grad forudsige ud fra en gentest. Det kan vi ikke med de nye (endnu).

Så de nye midler hjælper ikke alle lige meget. Ligesom de gammelkendte forebyggende midler. Men det ser ud til at de nye midler kan hjælpe nogle af dem, som ikke fik hjælp af de gamle midler. Og det er fint!

De 10 forfattere havde alle en direkte afhængighed af et eller flere af de medicinalfirmaer, som er med i kapløbet om den første/bedste forebyggende CGRP-medicin mod migræne. Så de har helt klart et ønske om at de ældre midler står som knapt så gode.

Vil du gerne læse nye opslag på Annes migraene?

Så følg med på Migræne danmarks private gruppe (dvs. du bliver lukket ind af admin) eller på den åbne gruppe Migræne – er ikke bare hovedpine!!

Alle nye opslag omtales begge steder.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *