Giv neurologerne lov til at udskrive Aimovig og Ajovy

De gør det i Sverige og Norge. Neurologer med egen praksis udskriver Aimovig og Ajovy. De norske og svenske neurologer gør det efter de samme retningslinjer (stort set), som bruges på de danske hospitaler, når lægerne dér beslutter, hvem der kan få den dyre medicin. Patienten skal have prøvet mindst 2 forebyggende (billigere) behandlinger med propranolol, topiramat, lisinopril, candesartan, amitriptylin eller valproat uden at få den forventede reduktion i migrænedagene (se bilag 11 i dokumentet, side 3 i linket ovenfor). Og indtil videre skal patienten have kronisk migræne, dvs. mindst 15 hovedpinedage om måneden, heraf mindst 8 migrænedage.

Men det er jo dyr medicin? Det vil da løbe løbsk, økonomisk, hvis speciallægerne i neurologi får lov til at udskrive recepterne?

Læs videre “Giv neurologerne lov til at udskrive Aimovig og Ajovy”

De vanskelige drifter

Hospitalsdrift er nok lige så vanskelig at styre som kønsdriften og jernbanedriften. De to sidste drifter er ‘lånt’ fra et citat fra år 1900 – dvs. længe før vi fik supersygehuse og de fleste af de mediciner, vi kender i dag.

“Næst efter kønsdriften, er – af de menneskelige drifter – jernbanedriften den, der sætter de fleste lidenskaber i bevægelse,” sagde folketingsmedlem J. K. Lauridsen helt tilbage i 1900. 

Læs videre “De vanskelige drifter”

Kejserens nye klæder omskrevet for migrænemedicin

Denne lille historie har en form, som måske kan støde nogen. Men den kan også læses som en introduktion til et mere seriøst indlæg på Sundhedspolitisk Tidsskrift.

Tak til Hans Christian Andersen for et glimrende forlæg.

Der var engang 4 vise mænd. De var eksperter i hver sit område af ’migræne’. De fik tilsammen (med en masse hjælpere) strikket en helt ny medicin sammen: CGRP antistofferne. Vi kender nu medicinen som Aimovig, Ajovy og Emgality. Flere er undervejs.

De store medicinalfirmaer var straks interesserede. De betalte for alt, hvad der skulle til, for at CGRP antistofferne kunne blive en succes. Masser af forsker-årsværk, videnskabelige artikler, som rapporterede om små og store fremskridt, og til sidst også for kliniske afprøvninger af en række CGRP antistoffer.

Resultaterne så nok ikke helt ud til at kunne holde, hvad de første omtaler havde lovet. De CGRP antistoffer, der først kom på markedet var forebyggende, og skulle kunne reducere migrænedagene for både kroniske migrænikere og dem med færre migrænedage. Men ingen af de første tre mediciner reducerede migrænedagene med mere end 2,5 dage om måneden i gennemsnit, når placebovirkningen blev trukket fra. Nogle migrænikere fik fin virkning, men mange var knapt så heldige.

På det tidspunkt havde en håndfuld medicinalfirmaer investeret flere milliarder amerikanske dollars i projektet – hver.

Hvad kunne de gøre? Investeringen skulle tjenes hjem.

Nu var det så heldigt, at placebovirkningen for migrænepiller er stor. Den er endnu større hvis medicinen kommer som injektioner. Ja faktisk var placeboeffekten for CGRP-midlerne mindst dobbelt så stor som den lille virkning, som forskerne fandt, når de sammenlignede snydemedicin (saltvandsinjektioner) med den rigtige medicin.

De vise mænd fik derfor besked fra medicinalfirmaerne om at glemme alt om placebo. En migrænedag, som undgås pga placebo, er vel lige så god, som dem, der skyldes medicinen, ikke?

Forskere fra Harvard University publicerede bl.a. i 2019 tilfældigvis(?) bl.a. tekster om, at placebo kan være lige så effektiv som den egentlige medicin.

Mon ikke de vise mænd ømmede sig lidt i det skjulte. I hvert fald var placebovirkningen med i de oprindelige rapporter om medicinens virkning. Men efter et par år, var ordet placebo svært at finde i de fine artikler, som andre lærde mænd og enkelte lærde koner skrev om den nye type medicin. En enkelt artikel skrev endda, at de med vilje ikke havde fratrukket placebovirkningen, for den var allerede beskrevet andet steds. Det er den historie, der er omtalt i Sundhedspolitisk Tidsskrift.

I mellemtiden buldrede reklametrommen højt og overbevisende på mange sprog. Vi har en helt ny og fantastisk medicin (sagde reklametrommerne), som vil indtjene stabelvis af milliarder (uanset møntfod) til medicinalfirmaerne  (sagde de økonomiske eksperter). Aktiekurserne steg.

Og patienterne stod i kø for at få den nye (og voldsomt dyre) medicin. Danske migrænikere ventede i mere end et år på, at de kunne få de med længsel ventede sprøjter med medicin fra hospitalsklinikkerne. Her betalte regionerne for medicinen. Nogle migrænikere søgte til udlandet og betalte af egen lomme for de attraktive dråber.

Men ganske mange (og data på dette område er svære at finde) oplevede, at medicinen slet ikke hjalp dem. Nej, de tænkte ikke på Kejseren uden klæder. De accepterede forklaringen om, at nogle ikke ville få en effekt, og andre ville efter en forholdsvis kort tid miste virkningen. Men så var der jo 2 andre CGRP antistoffer klar. Måske var de bedre. Patienterne håbede som altid, at den næste behandling ville give dem et normalt liv. Så de sagde ikke noget.

Fra Vilhelm Pedersen: Kejserens nye Klæder

Medicinalfirmaerne, som gerne ville tjene penge på medicinen og forskerne, som gerne ville fremstå som de kloge, arbejdede så for, at patienterne fortsat ville synes, at medicinen nok trods alt havde en fin virkning. Hverken firmaerne, forskerne eller patienterne var motiverede til at sige højt, at evidensen for virkningen af medicinen var svag.

Og ja, nogen migrænikere fik det bedre af de nye mediciner. Men ca. dobbelt så mange migrænikere fik en placebo-virkning, som holdt i nogle måneder. Og så måtte de videre til næste middel.

Regionerne betalte for hver eneste sprøjte – uanset om virkningen var medicinsk eller placebo.

Hvor mon den lille dreng er? Ham som kan sige: Men Kejseren har jo ikke (ret meget) tøj på!

Men det er ganske vist!

Hvad sker der med migrænemedicinen i kroppen?

Ethvert fremmedstof, som optages i tarmen og kommer ud i blodkredsløbet, bliver ’angrebet’ af kroppens enzymer og andre rengørings-funktioner. Enzymerne er i tidernes morgen udviklet, så vi havde mulighed for at overleve, selvom vi spiste noget, som var skadeligt eller fik en infektion, som udviklede skadelige stoffer. Enzymerne klipper de skadelige stoffer i stykker, så de bliver uskadelige.

Heldigvis er mange af de fremmedstoffer, vi nu indtager, medicin. Medicinen afprøves og testes inden den slippes løs til behandling, så vi kan være rimeligt sikre på, at det ikke går helt galt.

Læs videre “Hvad sker der med migrænemedicinen i kroppen?”

Tvivlsomme triggere

Denne blog er lidt af en gyser. Vi skal se på evidensen for at stress, vejret og fødevarer kan udløse migræneanfald. De danske migrænelæger accepterer at stress og måske også vejrskifte kan udløse migræne, men afviser fødevarer. Stress og vejret som migrænetriggere er langt dårligere dokumenteret end fødevarerne.

Hvad har de gang i? Er formålet at migrænikere skal holdes i uvidenhed om, hvorfor de får nogle af deres anfald? Nej, jeg siger ikke at vi alle kan blive migrænefrie, hvis vi kender vores triggere. Men for nogle af os er det nok muligt at undgå en del anfald.

Læs videre “Tvivlsomme triggere”

Migrænesmerter kommer fra CGRP, udløst af forskellige triggere

Allerede i 2010 opsummerede Lars Edvinsson (professor på Universitetet i Lund og Københavns Universitet) hvad CGRP gør i kroppen således: CGRP kontrollerer blodkarrenes diameter, smerteoplevelsen, kirtlers sekret og duftopfattelsen.

Det blev grundstenen til udviklingen af de forebyggende midler, som vi nu kender som CGRP antistoffer. Danske migrænikere tilbydes nu Aimovig og Ajovy som forebyggende behandling, og der er forsøg i gang med Emgality.

En række triggere, som læger og patienter er enige om, og en række triggere, som lægerne ikke vil tale om, udløser frigivelse af CGRP og dermed migrænehovedpine.

Læs videre “Migrænesmerter kommer fra CGRP, udløst af forskellige triggere”

CGRP-antistoffer blokerer migræne-smerter i hjernehinden og i trigeminus gangliet

Vores migrænesmerter sidder faktisk i hjernehinden. Hjernen er totalt uden smertefølsomhed. Derfor er der ingen grund til at smertestillende medicin (uanset typen) skal ind i selve hjernen, dvs. ind i den ’pose’ som omslutter hjernen og rygmarven. Posen er hjernehinden (også kaldet dura) og dens forlængelse, som omslutter rygmarven.

Billedet viser ‘posen’ som omslutter hjernen, rygmarven og den væske, som beskytter disse, Fra http://spinalcsfleak.org/about-spinal-csf-leaks/overview/
Læs videre “CGRP-antistoffer blokerer migræne-smerter i hjernehinden og i trigeminus gangliet”

Hvad er bedst – de gamle forebyggende midler eller CGRP-midlerne?

Det danske Referenceprogram anbefaler på side 19 at bruge beta-blokkere, topiramat, candesartan, flunarizin og botox som forebyggende medicin mod migræne. Der er ingen oplysninger om, hvilken effekt patienterne kan forvente. Teksten er ganske neutral, men favoriserer alligevel disse forebyggende mediciner alene ved at nævne dem.

Den danske ordlyd er således:

”Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald”

og

”Profylaktisk (dvs. forebyggende) behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres uden at der forekommer for generende bivirkninger.”

Det vender vi tilbage til nederst i denne tekst.

Læs videre “Hvad er bedst – de gamle forebyggende midler eller CGRP-midlerne?”

Ordet “skal” bør ikke bruges i vejledninger

Opdateret 23. marts 2021 – ny tekst er indsat som de første 3 afsnit.

Sundhedsstyrelsen gør det. De videnskabelige selskaber gør det. De udgiver ‘nationale’ retningslinjer for behandling af en lang række sygdomme.

Men hvad betyder *national’? Betyder det, at retningslinjerne har en særlig status? Det ser det ikke ud til. Sundhedsstyrelsen forklarer, at de nationale retningslinjer er anbefalinger, som skal sikre høj faglig kvalitet. I en forklarende folder står der desuden, at de Nationale kliniske retningslinjer er: Faglige anbefalinger, der kan bruges som beslutningsstøtteværktøj af sundhedsprofessionelle.

Så de nationale retningslinjer er vejledende.

Hvad så med Referenceprogrammet?


Referenceprogrammet vigter sig ikke af ordet national, men er alligevel så langt den mest udførlige, og formentlig også mest studerede tekst, som omtaler forskellige behandlingsmuligheder for migræne og andre hovedpinesygdomme. Men teksten skæmmes af, at ordet “skal” bruges mange gange, og det er vanskeligt at se, om det er bydemåde eller fremtid.

Det så let at tælle ord i teksterne på internettet. Jeg har selvfølgelig talt ordet “skal” i Referenceprogrammet.

Jeg fandt ordet “skal” 25 gange i Referenceprogrammets tekst.

Her er hvad jeg så tænkte

Der er 14 slides, og det tager kun få minutter at læse dem.

Hvad fortæller triggerne om migrænen?

Migræneforskningen måler ofte, om der i gennemsnit er en virkning af f.eks. en ny medicin, eller om migrænikere i gennemsnit er lidt anderledes end ikke-migrænikere. Antagelsen er helt klart, at migræne er én stor gruppe, som er relativ ensartet.

Det er ikke tilfældet. Migræne er et rodsammen med mange undergrupper (ikke kun med eller uden aura). Og sikkert undergrupper som endnu ikke har fået et navn og en definition. Migræne er et kludetæppe.

Læs videre “Hvad fortæller triggerne om migrænen?”