Du har migræne som håndkøbsmedicin ikke rigtigt kan hamle op med. Så du går til lægen. Han/hun anbefaler at prøve en eller flere triptaner. Først Sumatriptan. To ud af tre migrænikere får ikke virkningen af Sumatriptan-tabletterne. Du var heldig. Den gav dig trykken for brystet og en delvis lindring af migrænen. Det må kunne gøres bedre, mener både du og lægen. Lægen foreslog så Rizatriptan. Den var lidt bedre, men du fik stadig svært ved at løbe efter bussen. Så fik du Zolmitriptan, som – måske – virkede lidt bedre. Så, endelig, efter mange måneders forsøg med de tre første triptaner, nævnte lægen, at der også er en triptan, som hedder Eletriptan eller Relpax. Og den virkede hver gang, og havde ikke nogen bivirkninger.
Det er en lidt firkantet beretning fra det virkelige liv. Ikke alle er helt så uheldige med lægernes førstevalg. En ud af tre får en rimelig virkning af Sumatriptan (tabletter). Og en lidt bedre virkning af Rizatriptan og Zolmitriptan. De tre triptaner er nemlig en slags søstre. De nedbrydes af det samme enzym: MAO-A. Så det er ikke uventet, at de virker nogenlunde ens.
Eletriptan
Eletriptan nedbrydes derimod primært af lever-enzymet CYP3A4, foruden 4 andre lever-enzymer i mindre omfang. Der er intet sammenfald mellem de enzymer, som nedbryder Sumatriptan, Rizatriptan og Zolmitriptan og dem, der nedbryder Eletriptan.
Men – ligesom for Sumatriptan-familien – er det også kun 1 ud af 3, som får den gode virkning af Eletriptan. Men Eletriptan er noget dyrere end de andre tre. Og vi skal bruge de billigste mediciner, hvor det er muligt.
I skrivende stund (marts 2024) viste www.medicinpriser.dk at Sumatriptan kostede fra 5 kr til 35 kr per tablet. Rizatriptan kostede fra 8 til 58 kr og Zolmitriptan kostede fra 10 til 52 kr. Så du som ny migræniker skal igennem mindst 3 migræneanfald med Sumatriptan og andre 3 anfald med Rizatriptan, før du får lov til at prøve Zolmitriptan, som inden tilskud koster 10 kr eller mere. Hele denne proces handler om meget små beløb. Men sådan har de vise eksperter bestemt det.
Så du, som ny migræniker, har nu brugt et par måneder på at prøve 3 ’søster’-mediciner, for at se om du kan bruge den billigste af dem, og derved spare samfundet for mellem 3 og 14 kr for hver migrænedag. Eller måske det dobbelte, hvis du har brug for 2 doser på 24 timer.
Når nu de billigste triptaner ikke rigtigt duer, er den fjerde triptan Eletriptan. Den koster fra 19 til 29 kr per tablet. Det er 14 kr mere end den billigste Sumatriptan. Det er stadig småpenge, sammenlignet med udgifterne til en sygedag på grund af en migrænebehandling, som ikke rigtigt virker. En dansk standard sygedag koster mindst 1.000 kr alene i udbetalt løn.
Kunne lægen forudse om Sumatriptan og/eller dens søstre ville virke?
Havde der været frit valg blandt triptanerne, kunne lægen have spurgt lidt ind til patientens erfaringer med at spise aspartam, chokolade og stærk ost. Migrænikere, som fra naturens hånd mangler MAO-A-aktivitet, får migræne af disse. En tablet med MAO-A hjælper her med til at få nedbrudt de kemiske stoffer tyramin og phenyletylamin, som findes i disse varer og som giver migræne. Så Sumatriptan og dens søstre virker fint på de migrænikere, som får migræne af de klassiske kost-triggere: chokolade, aspartam, stærk ost og fermenterede retter (incl. drikke). Er patienten stensikker på at migrænen ikke skyldes nogen af de klassiske fødevare-triggere, er der ingen grund til at teste MAO-A-medicinerne.
Eletriptan er en altmulig-nedbryder
Det er ikke muligt på samme måde at gætte/forudse, hvilke migræne-triggere, som ’passer’ til behandling med Eletriptan. Eletriptan indeholder enzymet CYP3A4. Det er det enzym, som nedbryder omkring halvdelen af de mediciner, lægerne bruger. Foruden en lang række mere eller mindre giftige naturlige stoffer. Så man kan måske sige, at CYP3A4 er den skraldespand/altmuligmand, som renser op, stort set uanset hvad vi er kommet til at spise. Og derfor også stort set rydder op, hvis vi tilfældigvis har fået migræne af et eller andet ukendt.
De øvrige triptaner (Almotriptan, Naratriptan og Frovatriptan) er knapt så effektive, som de her omtalte (Sumatriptan og dens søstre Rizatriptan og Zolmitriptan og Eletriptan). Lægerne vil derfor kun anbefale dem, hvis de allerede omtalte triptaner ikke giver en god effekt.
Uanset hvilken triptan man vælger, vil mindst 2 ud af 3 migrænikere ikke få den ønskede lindring. Vi mangler anfaldsmedicin som kan håndtere en lang række (ukendte eller i det mindste uspecificerede) migrænetriggere.
Fremtidens anfaldsmedicin?
Vydura (Rimegepant) er en ny medicin, som forventes at kunne erstatte triptanerne. Men den koster omkring 200 kr per tablet. Derfor er lægerne tilbageholdende med at udskrive den, med mindre det er dokumenteret, at triptanerne ikke virker. Så kan man sammen med lægen søge om enkelttilskud.
Der er meget vi ikke ved om triptanerne
Rent logisk vil gruppen af Eletriptan-brugere nogenlunde være andre personer end dem, som får virkningen af Sumatriptan-gruppen. Men det er vist ikke omtalt i en publiceret tekst. Og hvis vi antager, at Eletriptan-brugerne og Sumatriptan-brugerne tilsammen udgør ca. 2 ud af 3 migrænikere, hvad kan lægen så tilbyde den sidste tredjedel af patienterne? Indtil for få år siden bestod anfaldsbehandlingen af smertestillende medicin, varme eller kolde omslag og alskens placebo-behandling udført af mere eller mindre seriøse behandlere. Er det det, vi tilbyder de uheldige, som ikke kan finde en egnet triptan? Eller skal vi håbe på at Vydura bliver billigere?
Det giver selvfølgelig et stort forbrug af smertestillende medicin. Treo bliver anbefalet i behandlingsvejledningen. Det giver mange migrænikere medicinoverforbrugshovedpine (MOH).
Er Vydura løsningen?
Vydura som anfaldsmedicin virkede i en test på 20% af migrænikerne, mens placebo havde samme virkning på 12% – så medicinens egentlige (varige) virkning er, at medicinen giver ca. 8% smertefrihed indenfor 2 timer. Vi kender endnu ikke Vyduras virkning på langt sigt.
Så hvis vi forestiller os, at det er forskellige migrænikere, som får gavn af henholdsvis Sumatriptan-familien, Eletriptan og Vydura, (og det er en meget optimistisk model) så er der stadig ca. 15% af migrænikerne, som er henvist til Treo og andre smertestillende midler som anfaldsbehandling – efter en stribe skuffende oplevelser med anfaldsmedicinen.
Er forebyggende medicin løsningen?
Forebyggende medicin reserveres til de migrænikere, som med anfaldsmedicin stadig har svært ved at få hverdagen til at fungere pga. migrænen. De ældre forebyggende midler var ikke meget bedre end placebo. Luften har været fyldt med ros og varierende resultater for virkningen af de forebyggende CGRP-midler. Reklamerne lovede meget, kliniske tests gav langt mindre effekter, og nu ser det ud til, at succes-raterne stiger i de nyeste kliniske tests. Jeg tør ikke afgøre, hvilke resultater der vil blive anset som troværdige i fremtiden. De potentielle markeder er gigantiske, og det kan måske motivere til nogle ret kreative afprøvninger.
Tiden vil vise…