CGRP-antibodies eller triptaner?

De nye CGRP-antibodies er dyre – så dyre at Medicinrådet i april 2019 mente, vi højst har brug for at behandle 350 migrænikere med Aimovig, den første af en lille serie CGRP-antibodies som er på vej til det danske marked.

Formålet med at tage migrænemedicin er at få en rimelig god livskvalitet

Der er kun et fornuftigt formål, når migrænikere tager medicin mod migrænen, uanset om det er anfaldsmedicin eller forebyggende medicin: at give flest muligt den bedste livskvalitet.

Jeg er sikker på, at der nu (mens vi er usikre på om vi får adgang til Ajovy) , er et ret stort antal kroniske migrænikere, som lige nu har en ussel livskvalitet. De får ikke triptaner som kan dække deres anfald, og de frygter, at de ikke vil kunne få lov til at prøve Ajovy, den næste CGRP-antibody alene på grund af prisen. De ubehandlede anfald behandles måske med håndkøbsmedicin, som giver en værre MedicinOverforbrugsHovedpine (MOH) end triptan-MOH.

Måske kan prisen presses så langt ned, at de nye forebyggende injektioner kunne udskrives af praktiserende læger. Det ville være den bedste løsning, for den ville give migrænikerne et valg mellem de forebyggende injektioner og triptanbehandling efter behov. Men det tager nok nogle år.

Drop grænsen på 9 triptandage om måneden for kroniske migrænikere, og reserver de dyre CGRP-injektioner til dem, der ikke får gavn af triptaner

Men indtil vi ser priserne bliver rimelige, er mit formål med dette blogindlæg at foreslå, at vi reserverer de superdyre nye forebyggende injektioner til de kroniske migrænikere, som ikke får gavn af triptanerne. Og samtidig give friere adgang til triptaner til dem, som har har fejlet de gængse forebyggende tilbud. De ved, at medicinsanering ikke virker, og at de forebyggende midler heller ikke virker.

Så hvad har de at tabe, ved at tage triptaner mere end 9 dage om måneden? Jo, de undgår nok MOH udløst af smertestillende medicin – en MOH-type, som en splinterny undersøgelse har vist, er mere belastende end MOH udløst af triptaner.

Det tror jeg kan give en forbedret livskvalitet til flest mulige kroniske migrænikere.

Triptaner er billige, effektive og rationerede

Triptaner er billige, helt ned til ca. 3 kr per dosis, og de giver op mod 90% af migrænikerne et godt resultat. Men vores læger er tilbageholdende med recepterne, og hævder, at vi maksimalt må tage triptaner 9 dage om måneden (evt to doser i døgnet). Ellers har vi stor risiko for at få MOH. Det betyder, siger lægerne, at vi får migrænelignende hovedpine næsten hver dag, og at medicinen vi har brugt for meget af, ikke længere virker specielt godt.

Det handler om penge, når Medicinrådet/AMGROS udskyder beslutningen om vi må få den nye forebyggende medicin Ajovy.

Men lægerne mangler en forklaring på, hvorfor dette sker for triptanerne. Derimod er der gode forklaringer på, hvorfor håndkøbsmedicin som Paracetamol, Aspirin, Ibuprofen og Kodein giver MOH. Se en kort opsummering af hvad der sker, når vi tager lidt for mange doser af de smertestillende midler.

Aimovig er dyr og har begrænset virkning

350 heldige migrænikere har siden foråret 2019 fået mulighed for at prøve Aimovig, den første CGRP-antibody på det danske marked. Medicinrådets vurdering af Aimovig var, at virkningen er marginalt bedre end de velkendte forebyggende midler, og en af reklamerne for Aimovig fremhæver at: ” In a 3-month study, ~40% of people with chronic migraine taking Aimovig cut their monthly migraine days by 50% or more (vs. 24% for placebo)” (at omkring 40% af forsøgspersonerne med kronisk migræne som tog Aimovig reducerede deres månedlige migrænedage med 50% eller mere, mens placebo reducerede migrænedagene med 24%). Kronisk migræne var i forsøget defineret som 8 eller flere migrænedage om måneden og i alt mere end 15 hovedpinedage om måneden.

Teksten i reklamen for Aimovig lover formentlig ikke mere end producenten mener at kunne holde. For NOGLE migrænikere kan migrænedagene blive halveret eller mere.

Nu (d. 20. november 2019) er afgørelsen om vi kan få adgang til den næste CGRP-antibody (som hedder Ajovy) sparket til hjørne. Den reelle pris på hospitalet for en måneds behandling (en injektion) ligger i omegnen af 3 – 4.000 kr. Medicinrådet mener, der er usikkerhed om, hvor mange migrænikere der er kvalificerede til at få denne nye medicin. Så der skal lige findes nogen tal, inden der kommer en afgørelse.

Tilføjet d. 29. november: efter to dage blev ovenstående hjørnespark ‘aflyst’. Medicinrådets jurister mente ikke, man kan forskelsbehandle Aimovig oh Ajovy, som er nogenlunde ligeværdige mht. effekten, blot fordi der er rejst usikkerhed om antal migrænikere, som er kandidater til medicinen. Tiden vil vise, hvor mange der så bliver behandlet og vi får nok mere at vide efter 22. januar 2020.

Jeg forstår så ganske udmærket, at disse nye mediciner er dyre, og at sundhedsvæsenet fattes penge. Men det lindrer ikke migrænesmerterne hos de – nok tusinder af migrænikere – som ud fra foromtalerne af Aimovig og Ajovy har set frem til at blive nogenlunde migrænefri med den nye medicin.

Vi må tænke ud af boksen

Men så må vi jo prøve nytænkning – alternative måder at skabe lindring hos de mange (et ukendt antal indtil videre) migrænikere, som har kronisk migræne og som har prøvet 2 eller flere traditionelle forebyggende midler uden virkning.

Der er en løsningsmodel, som ligger snublende nær. Måske så nær, at den er vanskelig at få øje på.

Lad migrænikere med kronisk migræne få mulighed for at tage triptaner mere end 9 dage om måneden.

MOH udløst af triptaner giver væsentlig færre problemer, f.eks. i form af depression og angst, end MOH udløst af smertestillende medicin. Det viser en helt ny undersøgelse.

Eller med andre ord – hvis du er i tvivl om du skal tage triptaner eller smertestillende – så tag triptanerne! På langt sigt giver det de mindste gener i form af MOH.

Erfaringen blandt patienterne er, at det er hårdt men OK at sanere sit triptanforbrug hjemme. Og en hjemme-sanering er helt OK, hvis man er allieret med lægen, og kan få en anden type smertelindring de første medicinfrie dage, når man holder triptanpause.

Så måske er det tid til at brænde det forkætrede ni-tal på bålet.

Forhåbentlig kan vi snart blive fri for begrænsningen i triptandage. Der er hverken faglig eller økonomisk grund til at denne begrænsning i triptanforbruget opretholdes.

Grænsen på de 9 dage med triptaner er desuden ikke eftervist i placebo-kontrollerede forsøg. Så vi ved heller ikke om der er forskel på, hvor mange dage med triptaner, vi kan tåle, f.eks. fordi vi har lidt forskellig genetik. 9 dage er ikke et videnskabeligt dokumenteret tal. Nogen migrænikere kan tage triptaner mange flere dage – andre kan slet ikke trives med at tage triptaner mere end 5 – 6 – 7 dagen om måneden. 9-tallet kan kun være vejledende.

Der er heller ikke videnskabelig dokumentation på, om et skift til en anden triptan kan erstatte en medicinpause. Men patienterfaringerne er, at et skifte kan give fornyet virkning af triptanerne. Det kunne være et fint emne for et forskningsprojekt.

Triptanerne nedbrydes af forskellige enzymer. Måske er det derfor, et skifte til en anden triptan giver fornyet virkning.

Så der er mange og vigtige områder i sammenhængen mellem MOH og triptaner, som vi stort set ikke ved noget om.

Det vi ved med stor sikkerhed er, at migrænikere med mere end 9 migrænedage
(1) udvikler angst for det næste ubehandlede anfald,
(2) oftere er ude af arbejdesmarkedet end andre, og
(3) deres indtægt er lavere end jævnaldrende ikke-migrænikeres.

Der er to vigtige årsager til ikke at tage anfaldsmedicin: Lægens ord for at vi kun må tage triptaner højst 9 dage om måneden, eller frygten for bivirkninger (incl. MOH). Angst oveni ubehandlede migrænesmerter giver selvfølgelig væsentligt lavere livskvalitet end ubehandlede smerter alene.

Økonomi: CGRP-midler versus triptaner

Listeprisen på en injektion med Aimovig eller Ajovy (de to første CGRP-antibodies) ligger indtil videre på omkring 4.000 kr (prisperiode 18. november til 1. december 2019).

Sumatriptan tabletter fås i samme prisperiode (18. november til 1. december 2019) fra 2.40 kr for 50 mg og 5.43 kr for 100 mg Sumatriptan. Det bliver til en samlet medicinudgift med 2 doser i døgnet på maksimalt omkring 350 kr om måneden. Er man så hårdt ramt af migræne, at det kun er Sumatriptan-injektioner, der fungerer, koster en injektion 170 kr. Det koster dermed lidt over 5.000 kr om måneden til medicin, dvs.samme størrelsesorden som hvis man får CGRP-antistofferne.

Så for sundhedsvæsenet er det økonomisk fornuftigt at tilbyde de nye mediciner til de hårdest ramte migrænikere med et stort forbrug af Sumatriptan-injektioner.

Men det der virkelig tæller økonomisk og socialt, er, om der er migrænikere, som kan gå fra at være på overførselsindkomst til en lønindtægt. En gennemsnitlig arbejdsdag giver en indtægt inden skat på 1.500 kr., svarende til en årsindtægt for en heltidsansat på 327.000 kr.

En person på dagpenge koster samfundet 55.600 kr om året. En på kontanthjælp koster 84.000 kr.

Her er nøgletallene:pr årpr måned
Dansk gennemsnitsløn327.000 kr27.250 kr
Dagpenge125.000 til 228.000 kr*6.361 til 19.083 kr*
Kontanthjælp84.000 kr7.000 kr
CGRP4.000 kr
Triptan350 kr
* Rettet 5. juli 2020

I første omgang handler det selvfølgelig om at undgå, at migrænikere overhoved kommer på overførselsindtægt. Det er økonomisk fornuftigt. Og hvis den billigere medicin (triptan-tabletter eller evt. næsespray) kan give migrænikerne en bedre livskvalitet, og samtidig en chance for at forblive selvforsørgende, så er det da en oplagt win-win-situation.

Jeg tror der er gode penge at spare, og muligt at hente masser af øget livskvalitet, ved at give los på forbruget af triptanerne, frem for at prøve på at få råd til at alle de kroniske migrænikere, som ikke får gavn af de gængse forebyggende midler, kan få lov til at prøve de nye CGRP-antibodies.

Der vil komme en tid, hvor de nye mediciner har fundet et rimeligt prisleje. Så er det tid til at se på sagen igen.

2 Replies to “CGRP-antibodies eller triptaner?”

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *