Forår i migræneland?

Foråret er på vej, selvom det stadig er februar. Og i år tror jeg, vi får to forskellige forår: det klimatiske forår med en hel masse problemer fra global opvarmning, og et forår i behandlingen af migræne. Denne blog handler om foråret i migrænebehandlingen. Der blæser tydeligvis nye vinde blandt lægerne, og der ser ud til at komme gode løsninger på nogle af problemerne i migrænebehandlingen.

Medicinsanering er ikke nødvendig

Det begyndte med at Louise Ninett Carlsen i 2020 fandt, at den forebyggende virkning af traditionelle midler (betablokker, epilepsimedicin eller Amitriptylin) ikke blev påvirket af om patienten var fri for MOH inden forsøgets start. Publikationens overskrift anbefalede godt nok en medicinsanering inden den forebyggende behandling, men det var ikke det, som resultaterne viste. Se figuren her. Der var ikke en signifikant forskel i antal migrænedage per måned for de tre grupper (medicinsanering + forebyggende behandling, forebyggende behandling og medicinsanering alene.

Der var dermed ikke behov for en medicinsanering inden en forebyggende behandling. Det blev publiceret i 2020 og blev derefter straks fortiet i hvert fald i Danmark. Danske migrænelæger fortsatte med at forlange 2 måneders medicinpause inden de ville give en forebyggende behandling, selvom Louises resultater viste, at medicinfasten ikke påvirkede den forebyggende behandling.

Disse resultater er nok inspirationen til, at forskere i mange lande har undersøgt nødvendigheden af en medicinsanering inden en forebyggende behandling.
Rapporter fra de sidste år (2022 til 2024) fra blandt andet Spanien, Italien, Belgien, Australien og Japan viser, at der ikke er forskel på resultaterne af forebyggende behandling med eller uden medicinsanering (dvs. stop for ’overforbrugt’ medicin i 2 måneder). Dette gælder både for de nye mediciner og de tidligere brugte forebyggende milder. Og vil spare tusindvis af migrænikere for saneringens smerter.

Så mon ikke det er på høje tide at få ’medicinsaneringen’ fjernet fra behandlingsvejledninger og algoritmer for behandling af migræne?

Er MOH en medicin-afhængighed?

Omkring hver anden patient, som har været ’behandlet’ med en medicinpause, vender tilbage til at tage den medicin, de føler, de har behov for indenfor få år.

Spørger man migrænikerne, får man stort set ens svar fra alle: Ikke tale om jeg ville tage smertestillende medicin, hvis jeg ikke havde de f… migræner. Men forskningen har kun interesseret sig for de migrænikere, som falder tilbage i MOH, og har ikke fulgt dem, som IKKE falder tilbage til MOH. Der er en del spekulation om, at migrænikere med MOH har en afhængighed af deres medicin. Det kan vi godt glemme alt om – migrænikere er ikke medicin-junkier.

Opioiderne har deres eget liv her, og kan givetvis udvikle sig til en addiction.

Genetik – det næste store spring frem i migræneforskningen er (måske) på vej

Jes Olesen var en dominerende figur på den danske og internationale migræne-himmel. Han gik på pension i januar 2024. Og fluks skrev Thomas Folkmann Hansen en artikel i Sundhedspolitisk Tidsskrift om at migræne er mange forskellige diagnoser, og at han er i gang med et projekt, som vil identificere de gener, som karakteriserer en række forskellige migræner. Hensigten er at behandle patienterne ud fra kendskabet til deres genetiske makeup. Der er ikke nødvendigvis en årsagssammenhæng her, men sammenfaldet mellem Jes Olesens afgang og et frisk fokus på genetik i migrænebehandlingen er påfaldende.

Ordene ”gen” og ”genetik” har nærmest været fy-ord i migrænebehandlingen indtil nu. Men i fremtiden vil det måske blive muligt at koble genetik-tests med hospitals-økonomi. En gentest er en billig engangsinvestering, for vores genetik ændrer sig ikke meget i årenes løb. Med viden om f.eks. den enkelte patients enzymaktivitet for de gængse migrænemediciner, kan lægen med stor sikkerhed vælge den medicin og den dosis, som vil passe bedst til patienten. Det vil spare bivirkninger, ekstra konsultationer og samtidig give migrænikerne den bedst mulige livskvalitet, selvom de har migræne. Det er da en win-win situation: spar penge og giv samtidig patienterne et bedre liv.

Algoritmer er de nye opskrifter på god behandling

Behandlingsvejledningerne, som vi kender dem i dag (februar 2024) er spændetrøjer, som stort set hele den medicinske behandlerkreds har påtaget sig. Det er svært – ja næsten umuligt – at opdrive en læge, som er villig til at gøre noget, som ikke er beskrevet i en behandlingsvejledning. Enkelte læger på de højt specialiserede afdelinger kan, med lidt held og hvis patienten kommer med videnskabelige dokumentationer, måske overtales til at afvige fra vejledningen. Med større forståelse af vores genetik og hvad der deraf følger, må det være åbenlyst forkert, at tro at ”one size fits all” i den medicinske behandling, som det er antagelsen i de glkdebde behandlingsvejledninger. Ca. 30% af den danske befolkning bliver behandlet med mediciner og doser, som slet ikke passer til deres genetik. Det er de uheldige… Nej – det er dem som er langsomme til at nedbryde den medicin de få,  og de er derfor overmedicinerede med standardbehandlingen. Det må og skal indbygges i algoritmerne eller hvad behandlings-vejledningerne vil blive kaldt i fremtiden.

Messoud Ashina og en stribe kolleger påtog sig i 2021 at lave et forslag til en behandlings-algoritme for episodisk migræne. Den er klar og enkel, og passer formentlig til en stor del af migrænikerne. Det ligger lidt tungere med en algoritme for forebyggende behandling af migræne. Måske fordi den hidtidige behandling med betablokkere, epilepsimedicin og antidepressiv medicin ikke rigtigt har noget at tilbyde. Ud over lille virkning og ganske mange bivirkninger.

Kik lige en ekstra gang på Louises resultater ovenfor. En ’behandling’ som alene består i en medicinpause i 2 måneder havde i Louises resultater den samme virkning, som behandling med de forebyggende mediciner. Har de forebyggende mediciner (betablokkere, epilepsimedicin og Amitriptylin) slet ingen virkning? Det er der noget der tyder på.

De nye midler (CGRP anti-stofffer, Gepanter og Ditaner) har endnu ikke helt demonstreret, at de er væsentligt bedre end triptanerne eller placebo. Det er ikke nok at vise, at de nye mediciner virker fint,på de forsøgspersoner, som ikke dropper ud af en testperiode. Det var ellers det, som medicinalindustrien prøvede at få os/verden til at tro. Desværre (for dem, der har fostret forsøgsplanerne) var det muligt ud fra de publicerede resultater at afsløre trylleriet. Resultatet for de meget få tilbageværende forsøgspersoner blev omtalt som resultater for hele forsøgsgruppen. Det gav selvfølgelig nogle fine ’resultater’. Heldigvis var industriens standard for disse afprøvninger ærlig nok til at medtage antal tilbageværende forsøgspersoner – dog med en meget lille skrifttype. Så resultaterne var ikke, at halvdelen af brugerne fik en halvering i migrænedagene, som hensigten med den kliniske test var, men at kun omkring 10% af den oprindelige forsøgsgruppe opnåede en halvering (eller bedre) af migrænedagene. Det er en forskel der kan mærkes.

Vildledning eller snyd?

Ovenstående blev beskrevet i denne blog i juni 2023. Siden da er der kommet mange artikler, som viser hvor gode de nye mediciner er. De er – vistnok – alle med resultater, som angives som odds ratio i forhold til en placebo-behandling. Odds ratio sammenligner resultater f.eks. hvor god medicinen er i forhold til placebo, og giver ikke læseren en mulighed for at kontrollere mellemregningerne.

Men ja – det lille nummer med de opblæste resultater blev diskret korrigeret i denne danske blog – og denne kritiske vagthund som skriver denne blog blev sat af sporet, da mellemregningerne forsvandt.

Tør vi så tro på resultaterne i  denne omgang? Tjo… Det må være fristende at pynte lidt på resultaterne, hvis man har investeret milliarder af dollars i et produkt, og det så viser sig ikke at leve op til forventningerne. Og ja – jeg kan ikke undgå tanker, som handler om, at hvis jeg var i medicinalindustriens sko, så var det nok en god investering at hyre/betale/købe de bedste forskere og behandlere, de vigtigste beslutningstagere, og diverse meningsdannere, til at sige det ”rigtige”, så de ikke afslører, at patienterne nu får mediciner, som kun få har gavn af, som mange prøver og får bivirkninger af, og som koster patienterne og/eller sundhedsvæsenet en masse penge. Det er den lette vej for industrien, for det vrimler ikke just med nye fantastiske forslag til endnu en ny generation af migrænemedicin.

Så foråret har ikke nået medicinalindustrien endnu. Vil det ske? Vil vi få en industri, som arbejder til patienternes bedste, og ikke prioriterer at fylde lommerne på aktionærerne?

Hvad kan vi – migrænikerne – gøre?

Medicinalindustrien lever af os – patienterne. Omend der er et meget effektivt filter i form af det danske sundhedsvæsen mellem industrien og patienterne. Jeg tror (håber), at jo oftere vi spørger lægerne om, hvornår vi slipper for medicinsaneringerne, hvor mange, der faktisk får en god virkning af de forebyggende midler, og om der er andre behandlinsmuligheder end den, som lægen foreslår – så vil der aflejre sig en lille tvivl eller mulighed i lægens hukommelse. Og på magisk vis (dvs. jeg ved ikke hvordan) kan dette tilflyde medicinalfirmaerne, til patienternes bedste.

Vi vil nok få en del afvisende svar fra lægerne. Det er surt, men en del af spillet om at få en mere ærlig medicinalindustri. Hver gang vi viser, at vi aner, at der er muligheder, som vi ikke får lov til at prøve, så hælder vi vand i en lille bæk. Mange bække små gør en stor å.

Det vil jeg gerne være med til at sætte i gang.