Amitriptylin har effekt på en lille gruppe patienter med spændingshovedpine

Efter publikationen af den seneste blog om Amitriptylin, har en håndfuld migrænikere gjort opmærksom på, at de får en god og tilfredsstillende virkning af medicinen, og at de har taget medicinen i længere perioder.

Vi ved intet om, hvorfor disse personer har det godt med Amitriptylin. Men det synes sandsynligt, at de er udstyret med gener, som gør dem i stand til at nedbryde Amitriptylin på en måde, så virkningen er optimal og bivirkningerne er minimale. I alle medicinske behandlinger regner lægerne med den gennemsnitlige virkning. Patienterne oplever den personlige effekt. Nogle får det dårligt af medicinen (og måske ingen virkning), andre får slet ikke nogen reaktioner. En stor mellemgruppe får en eller anden kombination af virkning og bivirkninger.

Medicinalindustrien er selvfølgelig interesseret i, hvor mange der alt i alt vil tage medicinen. Så de ser formentlig ikke nogen grund til at fortælle os, hvor mange der faktisk har det godt (god effekt, udholdelige bivirkninger) med f.eks. Amitriptylin.

Amitriptylin nedbrydes af enzymerne CYP2D6 og CYP2C1 9.

For begge disse enzymer gælder det, at der er en mindre gruppe personer, som slet ikke nedbryder Amitriptylin (de kaldes Poor metabolizers). Det giver selvfølgelig en ophobning af medicinen i kroppen, med tilhørende bivirkninger. Denne gruppe personer bør derfor ikke behandles med Amitriptylin. En anden mindre gruppe patienter er ultra rapid metabolizers, dvs. de nedbryder medicinen meget hurtigt. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium er en international organisation, som arbejder for at indføre gentests i den medicinske behandling. De anbefalede allerede i 2016, at ultra rapid metabolizers (CYP2D6 og/eller CYP2C19) slet ikke bør behandles med Amitriptylin.

Intermediære nedbrydere (som er langsomme nedbrydere, men dog hurtigere end poor metabolizers) af CYP2D6 bør få en reduceret dosis Amitriptylin. Så de anbefalede doser duer – i bedste fald – til et mindretal(?) i den store gruppe, som er normale nedbrydere af medicinen. Vi og lægerne aner ikke, hvem dette mindretal er. Og det vil næppe fremgå af en gentest, som ’kun’ identificerer poor, intermediære, normale og ultra rapid metabolizers.

I den oprindelige danske befolkning er ca. 7% poor metabolizers, som slet ikke nedbryder Amitriptylin, ca. 20% intermediære metabolizers som nedbryder medicinen langsomt, ca. 71% normale metabolizers og ca. 1% ultra rapid metabolizers af CYP2D6, som nedbryder medicinen så hurtigt, at den ikke har en virkning.

For CYP2C19 ser det ud til at der er mange varianter, og enzymet reagerer på hver enkelt type medicin, så der er ikke generelle tal for dets aktivitet i forbindelse med Amitriptylin. En gentest for reaktionen på Amitriptylin vil derfor kunne give værdifulde oplysninger om effekten af CYP2D6, men nok ikke for CYP2C19.

Seneste nyt fra forskningen om anti-depressiv medicin og smerter

1. februar 2023 (ja – det er super nyt) publicerede BMJ (British Medical Journal – en af verdens mest respekterede medicinske tidsskrifter) et stort review over antidepressive mediciners virkning på smerter. De gennemgik virkningen på 22 forskellige smertefulde diagnoser, bl.a. spændingshovedpine og migræne, sammenholdt med virkningen af antidepressive mediciner i 26 tests. Amitriptylin indgik i reviews for både migræne og spændingshovedpine. Ingen af de antidepressive mediciner havde en overbevisende smertestillende virkning. Skrevet på BMJ-sprog, som omhyggeligt ikke udelukker mulige virkninger, blev det dog til, at der var ”low-certainty evidence” for Amitriptylins virkning på spændingshovedpine. Migræne var at finde sammen med 18 andre diagnoser, som ikke fik en målbar smertelindring.

Forfatterne (som er smertelæger fra en række lande) har også kikket på, om de medtagne forsøg modtog støtte fra medicinalindustrien. Knapt halvdelen af forsøgene havde (økonomiske) bånd til medicinalindustrien, så påvirkning derfra kan ikke udelukkes. Desuden var de fleste forsøg med Tri-Cykliske Antidepressiver (f.eks. Amitriptylin) udført for over 30 år siden. Den gang var der mindre opmærksomhed på, om der var bias (dvs. skævheder) i resultaterne. Disse ældre resultater har derfor tendens til at vise større effekt end tilsvarende nyere undersøgelser.

Husk derfor, at det altid bør være patientens valg og vurdering, om balancen mellem virkning og bivirkninger er acceptabel. Alvorlige ( eller bare ubehagelige) bivirkninger skal respekteres som en gyldig grund til at afbryde en behandling. Et afbrudt behandlingsforløb med en eller flere af de ældre forebyggende midler pga. bivirkninger må ikke hindre en patient fra f.eks. at få behandling med Aimovig, Ajovy, Emgality eller Vydura (de nye CGRP-mediciner).

Histamin og migræne

Histamin dannes i mange af vores fødevarer, hvis de ikke opbevares korrekt. Histamin er også et signalstof i kroppen, og vi har til stadighed et (passende lille) lager i kroppen. En allergisk reaktion udløser dannelse af mere histamin, som er med til at fjerne det stof, vi er allergiske overfor.

Forskningen, som fokuserer på histamin og migræne, har indtil for få år siden oftest anbefalet at finde en histaminfattig kost. Der har også været en (lille) sværm af publikationer, som har kastet tvivl over, om histamin overhoved kan udløse migræne.

Omkring 20% af den vestlige verdens befolkning har købt medicin, som har virkning som antihistamin.

Læs videre “Histamin og migræne”

Migræne med svimmelhed (Vestibulær migræne)

Omkring 1% af den voksne befolkning lider af svimmelhedsmigræne. Det svarer i runde tal til at hver 10’ende migræniker er svimmel. Det er især kvinder, som rammes, og der er flere forskellige undertyper af svimmelhedsmigrænen.

Svimmelhedsmigræne (Vestibulær migræne)

Den typiske svimmelhedsmigræne kan være ensidig eller dobbeltsidig. I 2017 kom der en formel diagnose (se længere nede).

En rapport fra 2022 fra en undersøgelse med 103 personer med dobbeltsidig svimmelhedsmigræne giver en del ny viden om denne type svimmelheds-migræne. Svimmelheden skyldes, at der er problemer i ørets buegange eller i hørenerven, eller begge dele. Det giver problemer med balancen, f.eks. når man går. Sidder man ned, er der ingen symptomer.

Læs videre “Migræne med svimmelhed (Vestibulær migræne)”

Fødevarer med tyramin – måske den hyppigste grund til migræne

Procent migrænikere i verdens lande

Biogene aminer, dvs. tyramin, phenylethylamin, octopamin og histamin, anses for at kunne udløse migræneanfald hos ganske mange migrænikere.

Lad os først se nærmere på tyramin. Det er formentlig årsag til hovedparten af fødevare-migræne-anfaldene. Tyramin findes i en lang række fødevarer, og dannes også i små mængder i vores hjerner.

Der kommer senere en omtale af migræne udløst af phenylethylamin, octopamin og histamin.

Læs videre “Fødevarer med tyramin – måske den hyppigste grund til migræne”

Migræne med ondt i eller omkring øjet

Der er nogen (og det vides ikke med sikkerhed om det er få eller mange) som får smerter omkring øjet, samtidig med at de har migræne. Nu har denne variant af migræne i det mindste fået et navn – trochlear migræne. Det fortæller, at smerterne stammer fra en nerve, som kaldes troklear-nerven. Det er en nerve, som går fra hjernestammen til øjets overside. Det er en lang vej (for en nerve) og den snor sig gennem snævre knogle-åbninger. Så selv forholdsvis små hovedtraumer (f.eks. vis man falder og slår hovedet) kan beskadige trochlear-nerven.

Figur: https://healthjade.net/wp-content/uploads/2019/06/trochlear-nerve.jpg

Trochlea betyder garntrisse på latin. Det hentyder til, at trochlear-nerven snor sig gennem revner og sprækker på vejen mellem hjernestammen og øjet.

Er nerven beskadiget, kan man få dobbeltsyn, fordi de to øjne ikke længere følges ad helt nøjagtigt. Og så kommer der ofte migrænelignende anfald, som følges af smerter omkring øjet.

Behandling

Der er ikke en standard-behandling, men erfaringerne viser, at beta-blokkere, som sænker blodtrykket, kan reducere (ændringerne i) blodtrykket omkring trochlear-nerven, og dermed reducere smerterne. Dosis skal afpasses til hver enkelt patient. Gabapentin ser også ud til at blive valgt som behandling, specielt pga. at den ikke giver mange bivirkninger.

Denne migræne-variant er (november 2022) ikke omtalt i de danske behandlingsvejledninger.

Let læst (på engelsk): Trochlear nerve https://healthjade.net/trochlear-nerve/

Figur: https://twitter.com/neurophilic1/status/1142238730041929728?lang=ar-x-fm

Videnskab: Diagnosis and Management of Trochleodynia, Trochleitis, and Trochlear Headache (https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.00361/full)


Er du også glemsom?

Måske er det migrænen, som gør nogle af os lidt ekstra glemsomme. Måske er det alderen?

Men vist er det, at man jo KAN komme til at glemme nogle triptandage i migrænedagbogen. Måske især, hvis man er lidt bekymret ved en potentiel udsigt til medicinsanering inden lægen vil tilbyde forebyggende behandling. For der står jo stadig i Referenceprogrammet (som mange læger stadig holder fast i) at det man skal medicinsanere, hvis migrænikeren har taget triptaner mere end 9 dage om måneden i de sidste 3 måneder.

Læs videre “Er du også glemsom?”

Triptaner, gepanter eller ditaner?

Migrænepatienters største ønske, her og nu når anfaldet raser, er smertefrihed. Vi har nok mere eller mindre lært at være tålmodige i et par timer, i forventning om at anfaldsmedicinen så har fået bugt med migrænesmerterne. Og hvis vi er heldige, også med de fleste af de andre symptomer på migræne – lysfølsomhed, lydfølsomhed, kvalme, osv.

Smertefrihed efter 2 timer er da også blevet den parameter, som oftest bruges til sammenligning af forskellige anfaldsmediciners virkning på migræne.

Nu har vi data, så vi kan sammenligne triptanernes virkning direkte med virkningen af to gepanter (Ubrogepant (Ubrelvy) og Rimegepant (Vydura)) og en enkelt ditan (Lasmiditan (Reyvow)).

Effektivitet af triptanerne (20 – 35% får smertefrihed indenfor 2 timer)

Figur 1. Triptanernes effekt blev beskrevet i en dansk undersøgelse. De grå dele af søjlerne viser hvor mange der har opnået smertefrihed indenfor 2 timer, og de hvide ’hatte’ på søjlerne indikerer måleusikkerheden på gennemsnittet. Placebovirkningen er trukket fra.

Læs videre “Triptaner, gepanter eller ditaner?”

Medicinsanering inden forebyggende medicin giver unødige smerter

ingen medicinsanering inden forebyggende behandling

Der er stadig danske læger, som kræver en medicinsanering, inden de vil give forebyggende behandling mod migræne.

Det giver patienterne unødige smerter.

Danmark fik en ny behandlingsvejledning for migræne i 2020. I den var der en omtale af en endnu upubliceret (dansk) undersøgelse af virkningen af forebyggende behandling mod migræne.

Undersøgelsen blev publiceret hurtigt efter Referenceprogrammet, og omfattede tre forskellige behandlinger:

Medicinsanering efterfulgt af forebyggende behandling i 6 måneder (sort prik i figuren)
Ingen medicinsanering, forebyggende behandling i 6 måneder (gule trekanter i figuren)
Medicinsanering, ingen efterfølgende behandling (blå trekanter i figuren).
Læs videre “Medicinsanering inden forebyggende medicin giver unødige smerter”

Snydes vi af resultaterne for CGRP-medicinernes virkning?

Vores nye CGRP-mediciner markedsføres ved hjælp af snyd.

Her kommer et eksempel på den forebyggende virkningen af Emgality (Galcanezumab) på Hortons hovedpine* . Det kaldes også Cluster headache eller klyngehovedpine. Det er tilbagevendende hovedpiner, som er endnu mere smertefulde end migræne. Patienternes reaktion på virkningen (eller en manglende virkning) af medicinen er måske lidt stærkere, end hvis resultaterne var for migrænikere.

* Desværre ligger den fulde artikel bag en betalingsmur. Jeg har derfor kopieret den vigtigste graf og sat den ind nedenfor (med de grønne søjler).

Lige netop dette eksempel indeholder alle de data, som er nødvendige for at regne ud, hvor mange personer, der faktisk fik den forventede lindring. Alle data var korrigeret for placebovirkningen, inden de blev publiceret.

Som i de fleste grafer for tests af CGRP-midlerne viser grafen, hvor mange procent af de tilbageværende deltagere, der får en effekt. Det giver et billede, som overdriver virkningen af behandlingen efter nogle måneder. En del deltagere stopper behandlingen pga. bivirkninger eller manglende virkning. Så fremstår det, som at der kommer flere og flere med gode resultater. Det gør der ikke – det er de uheldige, som smutter væk.
Læs videre “Snydes vi af resultaterne for CGRP-medicinernes virkning?”