Ja – det er der. Og lige nu (sidste del af 2023) er det vigtigt at forstå, hvorfor de 7 triptaner ikke er ens. Lægemiddelstyrelsen har nemlig varslet, at det generelle tilskud bortfalder for Eletriptan og Zolmitriptan den 27. november 2023.
Det handler om penge
Hensigten med at fjerne det generelle tilskud fra Eletriptan og Zolmitriptan er givetvis at spare de 7 til 8 millioner kr. om året, som udbetales i generelt tilskud til de to mediciner. Patienterne kan jo (hvis alle triptaner er ens) bare tage de billigste – dvs. Sumatriptan eller Rizatriptan. Problemet er bare, at stort set alle brugere af Eletriptan og Zolmitriptan allerede har prøvet de to billigere triptaner. Sumatriptan er lægernes førstevalg, så alle migrænikere begynder der. Og når Sumatriptan ikke virker, vil langt de fleste gå videre til Rizatriptan, for den er også billig. Når den heller ikke giver et godt liv, går vejen ofte til Eletriptan (som for tiden er billigere end Zolmitriptan), og en mindre gruppe lander ved Zolmitriptan.
Så stort set alle i behandling med Eletriptan eller Zolmitriptan har derfor allerede prøvet de billigere triptaner, og har haft dårlige erfaringer med dem.
Så lad os se nærmere på forskellene mellem triptanerne. Det handler om enzymer!
En god medicin har to ’opgaver’. At lindre nogle symptomer, og derefter at blive nedbrudt og udskilt via leveren eller nyrerne. Nedbrydningen sker ved at enzymer ’klipper’ medicinen i mindre stykker, som så udskilles. De 7 triptaner nedbrydes af forskellige enzymer (se tabellen). Ikke desto mindre mener de danske læger, at de 7 triptaner er nogenlunde ens,.
Jo, de kan alle (mere eller mindre) dulme et migræneanfald, og på det punkt er forskellene måske gradsforskelle. Men når vi taler om de enzymer, som nedbryder dem, er forskellene vigtige.
Triptanerne nedbrydes enten af enzymet MAO-A (MonoAminOksidase-A) eller af leverenzymer (se tabellen). Leverenzymernes navne begynder med bogstaverne CYP, efterfulgt af nogle tal og bogstaver. Langt de fleste mediciner nedbrydes af leverenzymer.
Vores MAO-A-aktivitet er genetisk bestemt (er arvelig), men MAO-A kan også blokeres af antidepressiv medicin. Disse mediciner kaldes derfor for MAO-hæmmere eller MAO-I, hvor I står for inhibitor.
MAO-A deltager slet ikke i nedbrydningen af 2 triptaner (Eletriptan og Frovatriptan), og er en vigtig nedbryder (men ikke nødvendigvis den eneste) for de andre 5 triptaner. Sumatriptan nedbrydes hovedsageligt af MAO-A, og helt ny forskning har vist at CYP1A2, CYP2C19, and CYP2D6 også deltager i nedbrydningen. Rizatriptan, Zolmitriptan og Almotriptan og Naratriptan nedbrydes af en kombination af MAO-A og leverenzymer. Naratriptan, som stort set ikke bruges i Danmark, har vi ikke fuldstændige oplysninger for mht. enzymer i nedbrydningen).
Ikke desto mindre har lægerne ment, at de 7 triptaner er nogenlunde ens. Lægemiddelstyrelsen har (derfor?) overset, at Eletriptan nedbrydes af leverenzymer, mens de øvrige (bortset fra Frovatriptan) vil give migrænikere med behandlingskrævende depression voldsomme problemer.
Medicin mod depression blokerer for MAO-A; kan give Serotonin-syndrom – og tyramin-migræne
Medicinerne, som bruges mod depression er monoamin-hæmmere. Teorien er, at depression skyldes forhøjede mængder af monoaminer i kroppen. Så de skal blokeres. Desværre kan MAO-hæmmere ikke skelne mellem kroppens egne monoaminer og migrænemedicinen. Så nedbrydningen af specielt Sumatriptan og Rizatriptan (de billigste triptaner) blokeres af medicinen mod depression. Det giver en uventet lang ’levetid’ for medicinen i kroppen. Det svarer til at tage en overdosis af medicinen. Det har udløst en advarsel i alle triptanernes og i de antidepressive mediciners indlægssedler, om at samtidig brug af triptaner og medicin mod depression kan udløse serotonin-syndrom. Alvorlige symptomer på serotonin syndrom er:
- Høj feber
- Kramper
- Uregelmæssig puls
- Bevidstløshed
Serotonin syndrom kan være livstruende.
Eletriptan og Frovatriptan nedbrydes ikke af MAO-A. Så der burde ikke være problemer ved at kombinere disse to triptaner med en MAO-hæmmer. Indlægssedlerne for Eletriptan og Frovatriptan har – i stedet for en klar advarsel om faren ved at kombinere triptanen med en MAO-hæmmer – en tekst om at man skal snakke med lægen om serotonin syndrom.
Frovatriptan har ikke generelt tilskud for tiden.
Migrænikere med behandlingskrævende depression har derfor et alvorligt problem med de triptaner, som nedbrydes af MAO-A (lilla og rød taleboble i figuren). Kun Eletriptan og Frovatriptan er egnede til migrænikere med behandlingskrævende depression, fordi disse to triptaner nedbrydes alene af leverenzymer.
Frovatriptan bruges primært til forudsigelige migræneanfald (f.eks. menstruationsrelateret migræne), fordi virkningen kommer relativt sent, sammenlignet med de ’hurtige’ triptaner, som har effekt efter et par timer. Så Eletriptan bør helt klart være førstevalget til mænd, som tager antidepressiv medicin. Kvinder med medicinkrævende depression og forudsigelig migræne kan måske med fordel vælge at tage Frovatriptan (som jo ikke har generelt tilskud).
Hvor mange migrænikere handler det her om?
Der var 97.
Migrænikerne har større rissiko end den generelle befolkning for at få diagnosen depression. Især dem, som har mange migrænedage om måneden. Mon ikke de fleste får antidepressiv medicin. Hvis de tager Sumatriptan eller Rizatriptan, vil de få det ganske skidt, med mange migrænedage og risiko for serotonin syndrom. Eletriptan (eller Frovatriptan) vil ikke give disse problemer. Zolmitriptan kan – muligvis – også bruges med rimelig succes, fordi der er to leverenzymer, som – måske – kan nedbryde medicinen.
Klausuleret tilskud vil være en god mulighed
Migræne danmark foreslår derfor, at der skal oprettes klausuleret tilskud til Eletriptan og Zolmitriptan. Tilskuddet bør udløses automatisk, hvis migrænikeren allerede har prøvet Sumatriptan og Rizatriptan, uden at få den ønskede virkning.
Der bør desuden oprettes klausuleret tilskud til Eletriptan og Zolmitriptan til de migrænikere, som er i behandling med MAO-A hæmmere. Og gerne også dette klausulerede tilskud til Frovatriptan.