Botox helt i skoven

De længe ventede CGRP monoclonale antibodies forventes at blive sammenlignet med Botox.

Lige nu (omkring årsskiftet 2018 – 19) er der store forventninger til den næste generation af forebyggende medicin mod migræne. Når ny medicin (f.eks. Aimovig) vurderes med henblik på at blive godkendt til brug til patienter, sammenlignes den nye medicin med den mest brugte tilsvarende medicin, som allerede er på markedet.

Så det er uhyre passende, at der i januar 2019 udkom en meta-analyse over resultaterne af Botox mod migræne.

Man kunne fristes til at mistænke, at resultatet af meta-analysen ville være givet. Botox må bestemt nedsætte antallet af migrænedage. Hvis dette ikke er tilfældet, er sammenligningen jo i bedste fald uden betydning. Er den nye medicin bedre end noget der ikke virker? Det er ikke god markedsføring for Botox.

Der er lavet en hel del kontrollerede forsøg med botox-injektioner og effekten efter 2 og/eller 3 måneder. Helt som man normalt gør det i denne type oversigtsartikler, har forfatterne lavet en Forest plot analyse af resultaterne. Det er en sammenstilling af alle resultaterne, så man let kan se, hvor stor den gennemsnitlige effekt var, og om den var troværdig.

Samtidig giver et forest plot en fin oversigt over hvor mange forsøgsdeltagerer der var i hver undersøgelse. Jo flere forsøgsdeltagere, jo større vægt tillægges resultatet i den endelige opsummering.

Eksempel på en Forest plot graf. Det er en måde at skabe et hurtigt overblik over flere datasæt, som formodes at tilhøre en homogen gruppe af data. Her er resultater fra 4 forsøg og en opsummering nederst. 3 ud af de fire forsøg viser samme tendens – resultater til højre for den lodrette linje. Og det samlede resultat er troværdigt, da den vandrette linje ikke krydser den lodrette linje.

Et Forest plot kan, når det opsummeres, også vise, om de undersøgelser, som er med i plottet, tilhører en heterogen eller en homogen gruppe. Et enkelt lille tal kaldet I2 i teksten under grafen kan afsløre dette. Tallet er en procent, og hvis procenten er over 50, bør resultaterne behandles varsomt i konklusionen, for de rapporter som indgår, er ikke sammenlignelige. Eller på statistik-sprog: datamængden er inkonsitent eller heterogen. Her er en video, som forklarer lidt mere om heterogeniteten.

Lige præcis sådan gjorde forfatterne til Botox-meta-analysen. Ganske som de burde. 

Og så skrev de konklusionen. Virkningerne af Botox mod episodisk migræne blev nok lidt bedre end data kan bære. Konklusionen lød således:

“This meta-analysis reveals that botulinum toxin type A was superior to placebo for chronic migraines at 3 months, and was also significant at 2 months. There was also a tendency for botulinum toxin type A to be effective for episodic migraines at 3 months. This finding needs to be investigated further to identify the causes of statistical heterogeneity between studies….”

Det pakkes pænt ind i konklusionen, at der var en tendens (som dog ikke på nogen vis var overbevisende) til at Botox reducerede den episodiske migræne. Men læseren efterlades med indtryk af at Botox også har en rimelig god virkning på episodisk migræne.

Et nøjere studie af tabellerne i artiklen viste, at der var 26 publikationer om Botox-behandling, med tilsammen 1423 migrænikere som fik Botox-injektioner, og kun 4 ud af de 26 undersøgelser viste en troværdig positiv virkning af injektionerne. Der var 98 migrænikere i disse 4 undersøgelser. Eller med andre ord, en undergruppe på ca. 7% af forsøgsdeltagerne fremkaldte formuleringen om at der var en tendens til at Botox reducerede den episodiske migræne

Forklaring på et Forest plot.
Læg mærke til at der står I2 = 57% i den røde cirkel. Det viser, at gennemsnittet (den sorte markering i figuren) er et forsøg på at tage gennemsnittet mellem æbler og pærer. Det giver ikke retvisende resultater.

For kronisk migræne var der derimod fin effekt – ingen væsentlig heterogenitet, og tydeligvis en positiv virkning på migrænedagene.

.Inconsistency (I2)
.3 mdr2 mdr
Episodisk migræne52%57%
Kronisk migræne37%8%

Så en rimeligere konklusion ville være, at de tilgængelige data ikke kunne dokumentere, at Botox har en positiv virkning på episodisk migræne.

For Botox-producenterne er konklusionen af meta-analysen en balancegang. Hvis Botox er væsentligt mere effektivt end de nye mediciner, kommer de ikke på markedet. Så beholder Botox et rimelig godt marked. Er Botox reelt uden virkning, er markedet åbent for CGRP-midlerne.

Men der er også grænser for hvor stærkt man kan gradbøje de publicerede resultater. Så måske er det lige netop det, som har fået forfatterne til meta-analysen til at være en anelse kreative i et forsøg på at holde balancen. Botox-resultaterne omtales på en måde, som kun er en gradbøjning af sandheden, og sætter dermed barren for Aimovig en smule højere end data faktisk dokumenterer

Ligesom her i landet, tages prisen med i overvejelserne i andre EU-lande. Den britiske National Institute for Health and Care Excellence ( NICE) har 10. januar 2019 meldt ud, at Aimovig ikke er cost-effectiv, selvom der er en rimelig god virkning. En behandling med Aimovig koster omkring £5.000 (lidt over 40.000 kr.) om året. Og det mener NICE ikke svarer til de ‘sparede’ migrænedage.

NICE er et rådgivende organ i Storbritannien. Det er ikke givet, at det britiske sundhedsministerium vil følge NICE’s råd.

Det bliver interessant at følge udviklingen. Vil andre (EU)lande følge NICE’s råd? Og vil et manglende tilskud til Aimovig så få prisen i Europa til at falde til et mere anstændigt niveau?

I USA tøver forsikringsselskaberne med at betale for Aimovig. Og i mellemtiden tikker brugernes vurdering ind på nettet. Den generelle konklusion ser ud til at være, at migrænen forsvinder stort set, i hvert fald hos nogle migrænikere, men sikken en forstoppelse og/eller kvalme og fordøjelsesbesvær man får! Ikke uventet, for når man blokerer CGRP-receptorerne, nedsættes peristaltikken. Og det giver problemer i mave-tarmsystemet.

Så der er nok et stykke vej til vi har en vidundermedicin.

Nye indlæg omtales på facebook: Migræne - Er ikke bare hovedpine!! https://www.facebook.com/groups/26951070659/
Få email, når der kommer et nyt indlæg