Hvorfor er det lige, at 65% af de danske migrænikere, som tager triptaner, får Sumatriptan?
Det er fordi Sumatriptan anses som førstevalget i behandling af migræne, hvis patienten ikke får tilstrækkelig effekt af smertestillende medicin.
Førstevalget vælges ofte på grund af prisen. Sumatriptan er – i perioder – den billigste triptan. Men i skrivende stund (8. maj 2023) koster 10 mg Sumatriptan 3,00 kr, og Rizatriptan (10 mg) koster 2,87 kr. Medicinpriserne varierer fra uge til uge – formentlig i forsøg på at få markeds-andele.
Zavegepant er på vej mod en godkendelse i USA, så indtil videre er vi kun på drømmestadiet. Vi kan ikke med sikkerhed vide, om denne CGRP-næsespray vil blive godkendt. Men der er resultater fra fase 3 afprøvningen. Og de ser ved allerførste blik lovende ud. Læs mere om CGRP antistoffer her.
Boris Johnson, tidligere prime minister i Storbritannien, har et trick, som han bruger, når han ikke helt har et svar på et ubehageligt spørgsmål. Han smider en død kat på bordet. Selvfølgelig ikke sådan rent fysisk (så ville det nok kunne ses på katte-bestanden i Storbritannien), men i overført betydning – han snakker længe om noget helt andet, så spørgeren glemmer, hvad det oprindelige spørgsmål handlede om.
Lægernes definition på MOH er hård og kontant. Man har, per definition, MOH hvis man
har taget mere end 10 dage med triptaner eller kombinationsmedicin (dvs. 2 aktive stoffer i pillen, f.eks. aspirin + koffein i Treo) i mere end 3 måneder, eller
har taget håndkøbsmedicin mere end 15 dage eller
har taget mere end 10 dage med triptaner eller kombinationsmedicin (dvs. 2 aktive stoffer i pillen, f.eks. aspirin + koffein i Treo) i mere end 3 måneder eller (og det er en rigtig faldgrube)
enhver kombination af ovenstående i mere end 10 dage.
Så er det MOH. Ikke så megen diskussion – tallene viser, at du skal igennem en afgiftning. 2 måneder uden smertestillende, uden triptaner, måske med lidt afslappende til at sove på.
Efter publikationen af den seneste blog om Amitriptylin, har en håndfuld migrænikere gjort opmærksom på, at de får en god og tilfredsstillende virkning af medicinen, og at de har taget medicinen i længere perioder.
Vi ved intet om, hvorfor disse personer har det godt med Amitriptylin. Men det synes sandsynligt, at de er udstyret med gener, som gør dem i stand til at nedbryde Amitriptylin på en måde, så virkningen er optimal og bivirkningerne er minimale. I alle medicinske behandlinger regner lægerne med den gennemsnitlige virkning. Patienterne oplever den personlige effekt. Nogle får det dårligt af medicinen (og måske ingen virkning), andre får slet ikke nogen reaktioner. En stor mellemgruppe får en eller anden kombination af virkning og bivirkninger.
Medicinalindustrien er selvfølgelig interesseret i, hvor mange der alt i alt vil tage medicinen. Så de ser formentlig ikke nogen grund til at fortælle os, hvor mange der faktisk har det godt (god effekt, udholdelige bivirkninger) med f.eks. Amitriptylin.
For begge disse enzymer gælder det, at der er en mindre gruppe personer, som slet ikke nedbryder Amitriptylin (de kaldes Poor metabolizers). Det giver selvfølgelig en ophobning af medicinen i kroppen, med tilhørende bivirkninger. Denne gruppe personer bør derfor ikke behandles med Amitriptylin. En anden mindre gruppe patienter er ultra rapid metabolizers, dvs. de nedbryder medicinen meget hurtigt. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium er en international organisation, som arbejder for at indføre gentests i den medicinske behandling. De anbefalede allerede i 2016, at ultra rapid metabolizers (CYP2D6 og/eller CYP2C19) slet ikke bør behandles med Amitriptylin.
Intermediære nedbrydere (som er langsomme nedbrydere, men dog hurtigere end poor metabolizers) af CYP2D6 bør få en reduceret dosis Amitriptylin. Så de anbefalede doser duer – i bedste fald – til et mindretal(?) i den store gruppe, som er normale nedbrydere af medicinen. Vi og lægerne aner ikke, hvem dette mindretal er. Og det vil næppe fremgå af en gentest, som ’kun’ identificerer poor, intermediære, normale og ultra rapid metabolizers.
I den oprindelige danske befolkning er ca. 7% poor metabolizers, som slet ikke nedbryder Amitriptylin, ca. 20% intermediære metabolizers som nedbryder medicinen langsomt, ca. 71% normale metabolizers og ca. 1% ultra rapid metabolizers af CYP2D6, som nedbryder medicinen så hurtigt, at den ikke har en virkning.
For CYP2C19 ser det ud til at der er mange varianter, og enzymet reagerer på hver enkelt type medicin, så der er ikke generelle tal for dets aktivitet i forbindelse med Amitriptylin. En gentest for reaktionen på Amitriptylin vil derfor kunne give værdifulde oplysninger om effekten af CYP2D6, men nok ikke for CYP2C19.
Seneste nyt fra forskningen om anti-depressiv medicin og smerter
1. februar 2023 (ja – det er super nyt) publicerede BMJ (British Medical Journal – en af verdens mest respekterede medicinske tidsskrifter) et stort review over antidepressive mediciners virkning på smerter. De gennemgik virkningen på 22 forskellige smertefulde diagnoser, bl.a. spændingshovedpine og migræne, sammenholdt med virkningen af antidepressive mediciner i 26 tests. Amitriptylin indgik i reviews for både migræne og spændingshovedpine. Ingen af de antidepressive mediciner havde en overbevisende smertestillende virkning. Skrevet på BMJ-sprog, som omhyggeligt ikke udelukker mulige virkninger, blev det dog til, at der var ”low-certainty evidence” for Amitriptylins virkning på spændingshovedpine. Migræne var at finde sammen med 18 andre diagnoser, som ikke fik en målbar smertelindring.
Forfatterne (som er smertelæger fra en række lande) har også kikket på, om de medtagne forsøg modtog støtte fra medicinalindustrien. Knapt halvdelen af forsøgene havde (økonomiske) bånd til medicinalindustrien, så påvirkning derfra kan ikke udelukkes. Desuden var de fleste forsøg med Tri-Cykliske Antidepressiver (f.eks. Amitriptylin) udført for over 30 år siden. Den gang var der mindre opmærksomhed på, om der var bias (dvs. skævheder) i resultaterne. Disse ældre resultater har derfor tendens til at vise større effekt end tilsvarende nyere undersøgelser.
Husk derfor, at det altid bør være patientens valg og vurdering, om balancen mellem virkning og bivirkninger er acceptabel. Alvorlige ( eller bare ubehagelige) bivirkninger skal respekteres som en gyldig grund til at afbryde en behandling. Et afbrudt behandlingsforløb med en eller flere af de ældre forebyggende midler pga. bivirkninger må ikke hindre en patient fra f.eks. at få behandling med Aimovig, Ajovy, Emgality eller Vydura (de nye CGRP-mediciner).
Omkring 1% af den voksne befolkning lider af svimmelhedsmigræne. Det svarer i runde tal til at hver 10’ende migræniker er svimmel. Det er især kvinder, som rammes, og der er flere forskellige undertyper af svimmelhedsmigrænen.
Svimmelhedsmigræne (Vestibulær migræne)
Dentypiske svimmelhedsmigræne kan være ensidig eller dobbeltsidig. I 2017 kom der en formel diagnose (se længere nede).
En rapport fra 2022 fra en undersøgelse med 103 personer med dobbeltsidig svimmelhedsmigræne giver en del ny viden om denne type svimmelheds-migræne. Svimmelheden skyldes, at der er problemer i ørets buegange eller i hørenerven, eller begge dele. Det giver problemer med balancen, f.eks. når man går. Sidder man ned, er der ingen symptomer.
Biogene aminer, dvs. tyramin, phenylethylamin, octopamin og histamin, anses for at kunne udløse migræneanfald hos ganske mange migrænikere.
Lad os først se nærmere på tyramin. Det er formentlig årsag til hovedparten af fødevare-migræne-anfaldene. Tyramin findes i en lang række fødevarer, og dannes også i små mængder i vores hjerner.
Der kommer senere en omtale af migræne udløst af phenylethylamin, octopamin og histamin.
Der er nogen (og det vides ikke med sikkerhed om det er få eller mange) som får smerter omkring øjet, samtidig med at de har migræne. Nu har denne variant af migræne i det mindste fået et navn – trochlear migræne. Det fortæller, at smerterne stammer fra en nerve, som kaldes troklear-nerven. Det er en nerve, som går fra hjernestammen til øjets overside. Det er en lang vej (for en nerve) og den snor sig gennem snævre knogle-åbninger. Så selv forholdsvis små hovedtraumer (f.eks. vis man falder og slår hovedet) kan beskadige trochlear-nerven.
Trochlea betyder garntrisse på latin. Det hentyder til, at trochlear-nerven snor sig gennem revner og sprækker på vejen mellem hjernestammen og øjet.
Er nerven beskadiget, kan man få dobbeltsyn, fordi de to øjne ikke længere følges ad helt nøjagtigt. Og så kommer der ofte migrænelignende anfald, som følges af smerter omkring øjet.
Behandling
Der er ikke en standard-behandling, men erfaringerne viser, at beta-blokkere, som sænker blodtrykket, kan reducere (ændringerne i) blodtrykket omkring trochlear-nerven, og dermed reducere smerterne. Dosis skal afpasses til hver enkelt patient. Gabapentin ser også ud til at blive valgt som behandling, specielt pga. at den ikke giver mange bivirkninger.
Denne migræne-variant er (november 2022) ikke omtalt i de danske behandlingsvejledninger.
Videnskab: Diagnosis and Management of Trochleodynia, Trochleitis, and Trochlear Headache (https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.00361/full)
Migrænepatienters største ønske, her og nu når anfaldet raser, er smertefrihed. Vi har nok mere eller mindre lært at være tålmodige i et par timer, i forventning om at anfaldsmedicinen så har fået bugt med migrænesmerterne. Og hvis vi er heldige, også med de fleste af de andre symptomer på migræne – lysfølsomhed, lydfølsomhed, kvalme, osv.
Smertefrihed efter 2 timer er da også blevet den parameter, som oftest bruges til sammenligning af forskellige anfaldsmediciners virkning på migræne.
Nu har vi data, så vi kan sammenligne triptanernes virkning direkte med virkningen af to gepanter (Ubrogepant (Ubrelvy) og Rimegepant (Vydura)) og en enkelt ditan (Lasmiditan (Reyvow)).
Effektivitet af triptanerne (20 – 35% får smertefrihed indenfor 2 timer)
Figur 1. Triptanernes effekt blev beskrevet i en dansk undersøgelse. De grå dele af søjlerne viser hvor mange der har opnået smertefrihed indenfor 2 timer, og de hvide ’hatte’ på søjlerne indikerer måleusikkerheden på gennemsnittet. Placebovirkningen er trukket fra.
Der er stadig danske læger, som kræver en medicinsanering, inden de vil give forebyggende behandling mod migræne.
Det giver patienterne unødige smerter.
Danmark fik en ny behandlingsvejledning for migræne i 2020. I den var der en omtale af en endnu upubliceret (dansk) undersøgelse af virkningen af forebyggende behandling mod migræne.
