Triptaner, gepanter eller ditaner?

Migrænepatienters største ønske, her og nu når anfaldet raser, er smertefrihed. Vi har nok mere eller mindre lært at være tålmodige i et par timer, i forventning om at anfaldsmedicinen så har fået bugt med migrænesmerterne. Og hvis vi er heldige, også med de fleste af de andre symptomer på migræne – lysfølsomhed, lydfølsomhed, kvalme, osv.

Smertefrihed efter 2 timer er da også blevet den parameter, som oftest bruges til sammenligning af forskellige anfaldsmediciners virkning på migræne.

Nu har vi data, så vi kan sammenligne triptanernes virkning direkte med virkningen af to gepanter (Ubrogepant (Ubrelvy) og Rimegepant (Vydura)) og en enkelt ditan (Lasmiditan (Reyvow)).

Effektivitet af triptanerne (20 – 35% får smertefrihed indenfor 2 timer)

Figur 1. Triptanernes effekt blev beskrevet i en dansk undersøgelse. De grå dele af søjlerne viser hvor mange der har opnået smertefrihed indenfor 2 timer, og de hvide ’hatte’ på søjlerne indikerer måleusikkerheden på gennemsnittet. Placebovirkningen er trukket fra.

En dansk sammenlignende undersøgelse af de 7 triptaner (Suma = Sumatriptan, osv. – se figur 1) viste, at det rundt regnet er omkring 20 til 35% af triptanbrugerne, som er smertefrie indenfor 2 timer, når de tager en triptan tablet. Resten får måske en mindre virkning, eller slet ingen (ud over bivirkninger). Dog får omkring halvdelen af dem, der prøver Sumatriptan som injektion (SUMA (SC) i figur 1) smertefrihed meget hurtigere end de 2 timer, som går, før tabletten virker. Naratriptan og Frovatriptan tabletter optages langsomt i kroppen, og har derfor ikke fuld virkning efter 2 timer, så de lave søjler i figur 1 er ikke helt sammenlignelige med de øvrige resultater.

Effektivitet af 2 gepanter og en ditan ( 7 – 15% får smertefrihed indenfor 2 timer)

Ligesom triptanerne har den nye gruppe af anfaldsmedicin (f.eks. Vydura/Rimegepant og Lasmiditan, som allerede udskrives af danske læger) en virkning, som kan måles som smertefrihed efter 2 timer.

Opstilles resultaterne fra en oversigtsartikel fra oktober 2022 på samme måde som i figuren for triptanernes virkning, fås et lignende billede. Smertefriheden er grå og placebovirkningen gul. Placebovirkningen er stor. Ca. halvdelen af dem, som fik smertefriheden, fik den af snydemedicin. Den egentlige medicinske virkning omfatter mellem 7 og 17% af deltagerne i afprøvningen (de grå søjler).

Figur 2. Der er nu afprøvningsresultater for to gepanter og en ditan. De grå dele af søjlerne svarer til de grå dele af søjlerne for triptanerne i figur 1. De gule søjler er placebovirkningen (som ikke er vist i figur 1).

Et enkelt eksempel direkte fra afprøvningen af Vydura

Det er fint nok at få oversigterne i figur 1 og 2. Men hvad bygger de egentlig på? Her (figur 3) ses, hvor mange der mærker, at smerterne forsvinder i løbet af to timer efter de tager tabletten.

Figur 3. Et eksempel fra Produktresumeet for Vydura (Rimegepant) på, hvordan antallet af forsøgsdeltagere oplever at få smertelindring de første to timer, efter at tabletten er spist. Der var enkelte migrænikere, som fik smertelindring indenfor en time, enten af medicinen eller af placebo-behandlingen. Efter to timer havde ca. 20% af deltagerne fået fuld smertefrihed. Ca. halvdelen af dem havde fået placebo-behandling.

Så vi må – desværre – nok konkludere, at det er en lille, udvalgt skare, som får den ønskede smertefrihed. Og den udvalgte skare en mindre end for triptanerne. Men måske er de nye mediciner egnede til nogen af de migrænikere, som ikke kan tage triptaner pga. åreforkalkning. Eller som af en eller anden grund ikke får nogen virkning af triptanerne.

Tilføjet 6. november 2022: Se også Comparison of New Pharmacologic Agents With Triptans for Treatment of MigraineA Systematic Review and Meta-analysis som kommer til nogenlunde samme resultat:
“For pain freedom and pain relief at 2 hours after the dose, lasmiditan, rimegepant, and ubrogepant were associated with a higher OR compared with placebo, but with a lower OR compared with most triptans. However, the lack of cardiovascular risks of these new classes of migraine-specific treatments may provide alternative treatment options for individuals for whom currently available acute treatments have failed or for those with cardiovascular contraindications.”

Oversat til kortere dansk: Lasmiditan, rimegepant og ubrogepant havde en bedre virkning end placebo, men en mindre virkning end de fleste triptaner. Men disse mediciner kan bruges selvom patienten har kredsløbsproblemer , hvor triptanerne ikke bør bruges.

Kan vi også sammenligne til CGRP midlerne som er forebyggende?

Ved afprøvningerne af forebyggende midler kan man, naturligt nok, ikke se en effekt efter 2 timer. Derfor bruger forskerne forskellige andre målinger, til at beskrive medicinens virkning. Den enkleste (og mest gennemskuelige) metode er at tælle, hvor mange forsøgsdeltagere, der i den forgangne måned har fået halveret antallet af migrænedage.

I disse forsøg er der et frafald af deltagere undervejs. Nogle får ubehagelige bivirkninger. Andre får ingen virkning. Og så stopper de deres deltagelse.

Forskerne vil gerne præsentere gode resultater. Så de siger (til dem selv) at det er rigtigst kun at beregne resultaterne for dem, der får den eftertragtede halvering af migrænedagene, på basis af dem, der stadig er med i forsøget. Dvs. forsøgsgruppen skrumper med tiden, og det er især dem, som får gavn af behandlingen, som fortsætter. Der er ‘Real life’ betingelser.

Figur 4. Der sker en kraftig reduktion i deltagerne i forsøg med forebyggende CGRP antistoffer (de mørkeblå søjler). De, der får en god virkning holder ved. Dem med grimme bivirkninger eller ingen smertereduktion, smutter, så kun de heldige er tilbage.

Det giver en udvikling som på figur 4. Data er fra en undersøgelse af langtidseffekten af CGRP antistoffer. Kun 33 af de oprindelige 203 deltagere er med efter 12 måneder. Når forskerne så beregner procentdelen af dem, der har fået en halvering i migrænedagene på basis af de tilbageværende 33 deltagere, bliver resultatet langt flottere, ja faktisk ca. 5 gange så godt, som hvis det beregnes ud fra de oprindelige 203 deltagere.

Derfor foretrækker en del forskere at vise de ’bedste’ resultater (de grønne søjler og tendenslinje i figur 5). Som patient vil man nok foretrække at blive introduceret til de resultater, som viser vores situation. Hvor stor er chancen for, at jeg vil få en halvering af mine migrænedage? Som ses i de blå søjler og den blå tendenslinje i figur 5.

Figur 5. Resultater fra CGRP antistoffer (3 forskellige i en blanding) for hvor mange forsøgsdeltagere, der fik en halvering i deres migrænedage ved behandlingen i 12 måneder. Grønne søjler og tendenslinje er beregnet ud fra de tilbageværende forsøgsdeltagere (33 personer efter 12 måneder), mens de blå søjler og tilhørende tendenslinje er beregnet ud fra de forsøgsdeltagere, som startede i forsøget (203 personer) .

Er det virkelig sådan medicinsk forskning gør?

Det er nok vigtigt at huske, at medicinalfirmaerne har investeret mange millioner (dollars) i udviklingen af disse nye mediciner. Og nu vil de gerne sælge medicinen, så der bliver overskud i regnskabet. Det kan motivere til valg, som man ikke ville tage i andre situationer. Det synes plausibelt, men vi kan selvfølgelig ikke vide, om det lige netop er den økonomiske situation, som er årsagen til, at de nye mediciner nu fremføres som noget i nærheden af løsningen for alle migrænikere.

Det er de ikke.

Faktisk ser det ud til, at ingen af de nye mediciner vil give et godt liv til flere, end triptanerne har gjort. Der vil måske være grupper (f.eks. hjertepatienter) som ikke bør tage triptaner, som kan være heldige at få et godt liv f.eks. med Vydura/Rimegepant. Og det er godt. Men indtil videre er målgruppen for Vydura alle migrænikere, ikke bare dem med hjerteproblemer.

Vydura kan også bruges forebyggende. Så tager man en tablet hver anden dag.

Vydura som forebyggende gav en gennemsnitlig ekstra reduktion i migrænedagene på 0,8 migrænedage/måned, når placebo-virkningen var trukket fra. Ikke imponerende.

Tilsvarende er det ikke imponerende, at CGRP antistofferne synes at have en ’levetid’ hos migrænepatienten på omkring et ½ år (se figur 5). Det minder meget om at placebovirkningen aftager efter 3 – 6 måneder, og nok nærmere 6 måneder, når det er en injektion.

Resultater fra afprøvninger af medicin er stærkt udsatte for ’forbedringer’

De dårligste resultater af en afprøvning af en ny medicin publiceres ikke. De undertrykkes/glemmes/gemmes. Det er ellers en af de grundlæggende regler i god videnskab, at man ikke smider de uventede resultater ud. Måske er det lige netop dem, som rummer kimen til en stor opfindelse? Og hvis forskeren har arbejdet seriøst og ikke sjusket, så er de uventede/dårlige resultater lige så værdifulde som dem, der passer i firmaets markedsføring.

Der fifles også med placebo-virkningen. Der er stribevis af medicinske afprøvninger, som har ’glemt’ at trække virkningen af placebo-behandlingen fra de endelige resultater. Eller har fundet ud af, at den nye medicin ikke har en virkning, som er bedre end placebo. Den manglende placebo-gruppe kan fint skjules i teksten i en velskrevet artikel. Det er nemlig svært at spotte det, der mangler. Vi kender det fra familiebillederne, hvor onkel, som aldrig sagde noget, ikke kom med på billedet. Og ingen savner ham.

Og så fifles der med statistikken. Man kan gemme mangt og meget ved at vælge en anden statistisk model, end en af dem, som afslører, at resultaterne ikke er til at stole på.

Og så kan man selvfølgelig vælge forsøgspersonerne, så de på forhånd har stor sandsynlighed for at passe ind i hypotesen om, at denne medicin virker fint.

Foruden de sikkert snesevis af andre finurligheder, som får resultaterne af en afprøvning af en ny medicin til at se ud som alle migrænikeres drøm.

Det kan være svært at se, hvad der er skidt, og hvad der er kanel. Hvis der er lidt mere skidt end godt er, vil et stort antal migrænikere gå optimistisk ind for de nye mediciner, og derefter tro, at det var lige netop dem, som ikke passede til medicinen.

Nej – det er medicinen, som åbenbart ikke passer til ret mange migrænikere. Desværre.

Hvorfor passer medicinen så ikke? Muligvis fordi migrænediagnosen omfatter flere grupper patienter med forskellige årsager til ‘migrænen’, og kun nogle grupper får den forventede virkning.

Klik på den grønne knap med ‘Follow’. Så får du en mail, hver gang der kommer et nyt indlæg her. Jeg håber at kunne samle noget viden om lige netop hvorfor, der er så mange, som ikke får den ønskede virkning af triptaner, CGRP-antistoffer, gepanter og ditaner.

Social media & sharing icons powered by UltimatelySocial