Sumatriptan kom på det danske marked i 1991 som den første triptan. Siden da har Sumatriptan dækket mere end 60% af markedet (nu over 75% af markedet). De følgende triptaner har ikke nået en markedsandel (målt på solgte doser) over 11%.
| Tal fra 2021 | 1.000 doser | % af salget | Solgt siden |
| Sumatriptan | 4.526 | 76% | 1991 |
| Naratriptan | 16 | 0,3% | 1998 |
| Zolmitriptan | 203 | 3% | 1997 |
| Rizatriptan | 674 | 11% | 1998 |
| Almotriptan | 8 | 0,1% | 2001 |
| Eletriptan | 489 | 8% | 2001 |
| Frovtriptan | 6 | 0,1% | 2008 |
Sumatriptan har, samtidig med at 6 andre triptaner kom på markedet, holdt sin plads som den triptan, som helt klart har domineret markedet.
Men er den bedre end de andre?
Hvorfor dominerer Sumatriptan?
Det, at være den førstefødte i en medicingruppe, har hidtil ført til en god indtægt for producenten. Sumatriptan har da også indtjent et pænt beløb (som ikke offentliggøres). En konge var født, og det giver privilegier. Sumatriptan bliver stadig nævnt først i langt de fleste lister over triptanernes navne. Den samme mekanik kan findes i mange andre diagnose-områder, f.eks. behandling af CML (en leukæmiform), hvor Imatinib helt har domineret markedet, selvom der hurtigt kom nye midler til nogenlunde samme pris og nok bedre effekt.
Sumatriptans patent udløb i 2006 og prisen for tabletterne faldt fra ca. 55 kr. per tablet til under 10 kr per tablet i den sidste halvdel af 2006. De øvrige triptaner var stadig beskyttet af deres patenter, og beholdt derfor deres høje priser. I den periode, hvor Sumatriptan var væsentligt billigere end de øvrige triptaner, var der et rimeligt godt argument for at vælge den billigste medicin.
Men da priserne for de næste generationer af triptaner begyndte at falde omkring 2011, forsvandt det økonomiske incitament for at vælge Sumatriptan. Men vejledningernes tekster om at vælge den billigste triptan (som blev nævnt ved navn = Sumatriptan) kan stadig findes.
Er Sumatriptan lige så god som de nyere triptaner?
En sammenligning fra 2019 viste for effekten efter 2 timer, at Sumatriptan i gennemsnit var knapt så virksom henholdsvis som Zolmitriptan, Rizatriptan og Eletriptan og væsentligt mindre virksom end Sumatriptan som injektion.
Erfaringen i behandlingerne viser dog, at der er store forskelle på de enkelte migrænikeres effekt af en given triptan. Så det er unfair at konkludere, at alle migrænikere, som får triptan-tabletter, vil være gladest for Eletriptan. Nogle migrænikere får flere bivirkninger af den ene triptan, andre får flere bivirkninger af en anden triptan. Og det påvirker selvfølgelig migrænikerens valg. Prisen på injektionerne har også begrænset deres brug væsentligt.
Sammenligningen i effekten af triptanerne synes ikke at være tilstrækkeligt argument for at Sumatriptan skal vige pladsen som førstevalg. Virkningen er (i gennemsnit) mindre end for Eletriptan, Rizatriptan og Zolmitriptan.
Kan bivirkningerne afgøre patientens valg?
Omfanget af bivirkninger afhænger af samspillet mellem patientens gener (som danner de enzymer, som nedbryder medicinen) og den aktuelle medicin. Der er derfor stor forskel fra patient til patient, mht. hvor mange bivirkninger man får. En vurdering af bivirkningernes effekt på patienternes valg af triptaner er derfor vanskelig. Nogle migrænikere vil få ubehagelige bivirkninger af f.eks. Sumatriptan, som fortrinsvis nedbrydes af enzymet MAO-A. De samme migrænikere vil – formentlig – også få bivirkninger af Rizatriptan, Zolmitriptan og Frovatriptan. Eletriptan nedbrydes primært af CYP3A4, og kun i mindre grad af MAO-A, og vil derfor – formentlig – opleves som havende færre bivirkninger end Sumatriptan.
Ny forskning finder til stadighed flere varianter af vores gener – og selvfølgelig også af de gener, som danner enzymerne, som nedbryder vores mediciner. Så billedet er næppe helt så klart som her beskrevet.
Alle triptanerne påvirker hjerteslagene. Det synes dog, som om Zolmitriptan i mindre grad eller slet ikke giver ændringer i hjerteslaget.
| De almindeligste bivirkninger (hos op til 1 ud af 10 brugere) fra de 4 oftest brugte triptaner | |||
| Eletriptan | Sumatriptan | Rizatriptan | Zolmitriptan |
| Smerter i brystet, sammensnørende eller trykkende fornemmelse, hjertebanken, hurtig puls Svimmelhed, følelse af at være rundtosset, hovedpine, søvnighed, nedsat følelse ved berøring eller nedsat smerteopfattelse | Kortvarig, forbigående blodtryksstigning umiddelbart efter indtagelse af tabletten Snurrende fornemmelse eller følelsesløshed i hænder og fødder, generel følelsesløshed. Svimmelhed eller træthed/døsighed | Prikken i huden (paræstesi), hovedpine, nedsat følsomhed i huden (hypæstesi), nedsat mental skarphed, søvnløshed. Hurtigt eller uregelmæssigt hjerteslag (hjertebanken). | Unormal følelse som prikken eller stikken i dine fingre, tæer eller hud, eller hud, som er følsom overfor berøring. Søvnighed, svimmelhed eller varmefølelse. |
Det handler om genetik
Brugernes oplevelse af bivirkninger afhænger af deres genetik – og dermed af hvilke enzymer, der nedbryder triptan’en. Sumatriptan nedbrydes især af MAO-A, dog i mindre grad i samspil med CYP1A2, CYP2C19 og CYP2D6. Dvs. at en migræniker, som er slow metabolizer af monoaminer (f.eks. tyramin) dels må forvente at have fødevaremigræne, og desuden må forventes at få forholdsvis mange og ubehagelige bivirkninger af Sumatriptan. Eletriptan nedbrydes af fortrinsvis af enzymet CYP3A4, og delvist af MAO-A. CYP3A4 er det enzym, som formentlig nedbryder de fleste mediciner. Så migrænikere, som er vant til at få en god virkning af f.eks. kodein, vil nok også finde, at Eletriptan ikke giver ubehagelige bivirkninger. Desuden har kvinder en betydeligt større aktivitet at CYP3A4 end mænd, dvs. at kvinder generelt vil få færre bivirkninger af de fleste mediciner end mænd.
Er Sumatriptan virkelig ’født’ til at dominere markedet for triptaner?
Rizatriptan og Zolmitriptan nedbrydes af flere enzymer, bl.a. af MAO-A. En mere ligelig fordeling af ’arbejdet’ med at nedbryde medicinen gør, at patienten med langsomt MAO-A-enzym ikke oplever bivirkningerne så stærkt som for Sumatriptan, hvor MAO-A udfører hovedparten af nedbrydningen.
Nu kan vi vist godt slå fast, at Sumatriptans status som ’konge’ blandt triptanerne, ikke skyldes en virkning som er væsentligt bedre end de andre triptaner. Sumatriptan har desuden formentlig mere ubehagelige bivirkninger end de øvrige triptan-tabletter. Patientberetninger fortæller om hjertebanken, som er voldsomt ubehagelig.
Men selv om odds skulle synes at være imod Sumatriptan, er det den triptan, som i 2021 dækkede 76% af det danske marked (opgjort som solgte doser). Og dominansen er stigende!
Men lægerne anbefaler jo Sumatriptan?
Den nok oftest citerede behandlingsvejledning er Referenceprogrammet (fra 2020). Ordet “Førstevalg” er ikke sat sammen med ordet Sumatriptan, men Sumatriptan bruges stadig som ’målestok’ for Frovatriptans virkning (side 25).
Dansk Neurologisk Selskab har i 2020 udarbejdet en behandlingsvejledning som omhyggeligt undgår at fremhæve Sumatriptan tabletter som bedre end de andre triptantabletter.
Sundhedsstyrelsen har (stadig) en behandlingsvejledning for migræne fra 2008. I den omtales Sumatriptan som førstevalg på side 18.
Det er glædeligt, hvis begrebet førstevalg glider ud af de skrevne tekster. Patienterne er ikke en standardvare, som alle skal have samme behandling. Og med en (forhåbentlig) voksende opmærksomhed på gentests inden medicinsk behandling, er førstevalget som begreb nok snart overflødigt.
Erfaringer fra andre mediciner er desuden, at den medicin, der kom på markedet først, ikke er helt så godt tilpasset til patienternes behov, som de efterfølgende midler. Men det hindrer ikke medicinen om de facto at blive førstevalget. Mon der er en fælles årsag til, at det danske sundhedsvæsen hænger fast i at bruge de første fødte mediciner i stedet for de bedste?
Kongekronen er klistret fast
Så vi må konstatere, at Sumatriptan kom først, er knapt så effektiv som de de bedste af de efterfølgende triptaner, har flere og hyppigere bivirkninger end de senere triptaner, og ikke er billigere end de andre triptaner.
Men alligevel dominerer Sumatriptan tablet-markedet for triptaner.
Er det pga. Super god markedsføring? Ikke til patienterne, så vidt jeg kan se. Måske direkte til lægerne? Det får patienterne ikke at vide.
Men patienterne bliver spist af med en ikke-helt optimal medicin, selvom der er tilsvarende midler, som er lige så billige, har færre/mildere bivirkninger og har hurtigere og mere effektiv virkning.
Eller er det ’bare’ almindelig mangel på initiativ, både fra lægens og migrænikerens side. Nu er vi jo begyndt at tage Sumatriptan – så hvorfor lave det om?
Det må kunne gøres bedre.