Opdateret 7. november 2021 efter svar fra Medicinrådet – se afsnit med rød tekst
Danske migrænikere med kronisk migræne (dvs. mere end 15 hovedpinedage om måneden, heraf mindst 8 migrænedage), har mulighed for at stille op i ventekøen til at få Aimovig eller Ajovy. Det er medicin, som er udviklet i de senere år, og er kommet på markedet i USA siden 2018. Her i landet godkendte Medicinrådet den første af de nye mediciner i 2019.
De gør det i Sverige og Norge. Neurologer med egen praksis udskriver Aimovig og Ajovy. De norske og svenske neurologer gør det efter de samme retningslinjer (stort set), som bruges på de danske hospitaler, når lægerne dér beslutter, hvem der kan få den dyre medicin. Patienten skal have prøvet mindst 2 forebyggende (billigere) behandlinger med propranolol, topiramat, lisinopril, candesartan, amitriptylin eller valproat uden at få den forventede reduktion i migrænedagene (se bilag 11 i dokumentet, side 3 i linket ovenfor). Og indtil videre skal patienten have kronisk migræne, dvs. mindst 15 hovedpinedage om måneden, heraf mindst 8 migrænedage.
Men det er jo dyr medicin? Det vil da løbe løbsk, økonomisk, hvis speciallægerne i neurologi får lov til at udskrive recepterne?
Denne lille historie har en form, som måske kan støde nogen. Men den kan også læses som en introduktion til et mere seriøst indlæg på Sundhedspolitisk Tidsskrift.
Tak til Hans Christian Andersen for et glimrende forlæg.
Der var engang 4 vise mænd. De var eksperter i hver sit område af ’migræne’. De fik tilsammen (med en masse hjælpere) strikket en helt ny medicin sammen: CGRP antistofferne. Vi kender nu medicinen som Aimovig, Ajovy og Emgality. Flere er undervejs.
De store medicinalfirmaer var straks interesserede. De betalte for alt, hvad der skulle til, for at CGRP antistofferne kunne blive en succes. Masser af forsker-årsværk, videnskabelige artikler, som rapporterede om små og store fremskridt, og til sidst også for kliniske afprøvninger af en række CGRP antistoffer.
Resultaterne så nok ikke helt ud til at kunne holde, hvad de første omtaler havde lovet. De CGRP antistoffer, der først kom på markedet var forebyggende, og skulle kunne reducere migrænedagene for både kroniske migrænikere og dem med færre migrænedage. Men ingen af de første tre mediciner reducerede migrænedagene med mere end 2,5 dage om måneden i gennemsnit, når placebovirkningen blev trukket fra. Nogle migrænikere fik fin virkning, men mange var knapt så heldige.
På det tidspunkt havde en håndfuld medicinalfirmaer investeret flere milliarder amerikanske dollars i projektet – hver.
Hvad kunne de gøre? Investeringen skulle tjenes hjem.
Nu var det så heldigt, at placebovirkningen for migrænepiller er stor. Den er endnu større hvis medicinen kommer som injektioner. Ja faktisk var placeboeffekten for CGRP-midlerne mindst dobbelt så stor som den lille virkning, som forskerne fandt, når de sammenlignede snydemedicin (saltvandsinjektioner) med den rigtige medicin.
De vise mænd fik derfor besked fra medicinalfirmaerne om at glemme alt om placebo. En migrænedag, som undgås pga placebo, er vel lige så god, som dem, der skyldes medicinen, ikke?
Mon ikke de vise mænd ømmede sig lidt i det skjulte. I hvert fald var placebovirkningen med i de oprindelige rapporter om medicinens virkning. Men efter et par år, var ordet placebo svært at finde i de fine artikler, som andre lærde mænd og enkelte lærde koner skrev om den nye type medicin. En enkelt artikel skrev endda, at de med vilje ikke havde fratrukket placebovirkningen, for den var allerede beskrevet andet steds. Det er den historie, der er omtalt i Sundhedspolitisk Tidsskrift.
I mellemtiden buldrede reklametrommen højt og overbevisende på mange sprog. Vi har en helt ny og fantastisk medicin (sagde reklametrommerne), som vil indtjene stabelvis af milliarder (uanset møntfod) til medicinalfirmaerne (sagde de økonomiske eksperter). Aktiekurserne steg.
Og patienterne stod i kø for at få den nye (og voldsomt dyre) medicin. Danske migrænikere ventede i mere end et år på, at de kunne få de med længsel ventede sprøjter med medicin fra hospitalsklinikkerne. Her betalte regionerne for medicinen. Nogle migrænikere søgte til udlandet og betalte af egen lomme for de attraktive dråber.
Men ganske mange (og data på dette område er svære at finde) oplevede, at medicinen slet ikke hjalp dem. Nej, de tænkte ikke på Kejseren uden klæder. De accepterede forklaringen om, at nogle ikke ville få en effekt, og andre ville efter en forholdsvis kort tid miste virkningen. Men så var der jo 2 andre CGRP antistoffer klar. Måske var de bedre. Patienterne håbede som altid, at den næste behandling ville give dem et normalt liv. Så de sagde ikke noget.
Fra Vilhelm Pedersen: Kejserens nye Klæder
Medicinalfirmaerne, som gerne ville tjene penge på medicinen og forskerne, som gerne ville fremstå som de kloge, arbejdede så for, at patienterne fortsat ville synes, at medicinen nok trods alt havde en fin virkning. Hverken firmaerne, forskerne eller patienterne var motiverede til at sige højt, at evidensen for virkningen af medicinen var svag.
Og ja, nogen migrænikere fik det bedre af de nye mediciner. Men ca. dobbelt så mange migrænikere fik en placebo-virkning, som holdt i nogle måneder. Og så måtte de videre til næste middel.
Regionerne betalte for hver eneste sprøjte – uanset om virkningen var medicinsk eller placebo.
Hvor mon den lille dreng er? Ham som kan sige: Men Kejseren har jo ikke (ret meget) tøj på!
Denne blog er lidt af en gyser. Vi skal se på evidensen for at stress, vejret og fødevarer kan udløse migræneanfald. De danske migrænelæger accepterer at stress og måske også vejrskifte kan udløse migræne, men afviser fødevarer. Stress og vejret som migrænetriggere er langt dårligere dokumenteret end fødevarerne.
Hvad har de gang i? Er formålet at migrænikere skal holdes i uvidenhed om, hvorfor de får nogle af deres anfald? Nej, jeg siger ikke at vi alle kan blive migrænefrie, hvis vi kender vores triggere. Men for nogle af os er det nok muligt at undgå en del anfald.
Vores migrænesmerter sidder faktisk i hjernehinden. Hjernen er totalt uden smertefølsomhed. Derfor er der ingen grund til at smertestillende medicin (uanset typen) skal ind i selve hjernen, dvs. ind i den ’pose’ som omslutter hjernen og rygmarven. Posen er hjernehinden (også kaldet dura) og dens forlængelse, som omslutter rygmarven.
Det danske Referenceprogram anbefaler på side 19 at bruge beta-blokkere, topiramat, candesartan, flunarizin og botox som forebyggende medicin mod migræne. Der er ingen oplysninger om, hvilken effekt patienterne kan forvente. Teksten er ganske neutral, men favoriserer alligevel disse forebyggende mediciner alene ved at nævne dem.
Den danske ordlyd er således:
”Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald”
og
”Profylaktisk (dvs. forebyggende) behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres uden at der forekommer for generende bivirkninger.”
Migræneforskningen måler ofte, om der i gennemsnit er en virkning af f.eks. en ny medicin, eller om migrænikere i gennemsnit er lidt anderledes end ikke-migrænikere. Antagelsen er helt klart, at migræne er én stor gruppe, som er relativ ensartet.
Det er ikke tilfældet. Migræne er et rodsammen med mange undergrupper (ikke kun med eller uden aura). Og sikkert undergrupper som endnu ikke har fået et navn og en definition. Migræne er et kludetæppe.
Ja – og nej. De har lidt forskellig måde at opnå den samme virkning. Begge mediciner blokerer for at CGRP-molekylet kan komme ind i nerveceller rundt om i kroppen. Men blokeringen er forskellig.
Der er kun sparsom dokumentation for, at Propranolol virker forebyggende mod migræne. Ikke desto mindre er det førstevalg som forebyggende medicin. En friere tilgang til triptaner ville måske være en bedre behandling.
Første-valg – det lyder godt!
Det er altid interessant at grave lidt i, hvad der ligger bag en anbefaling af en medicin som ’førstevalg’. Dels lyder det som en anbefaling – det er det første lægen vil anbefale. Dels lyder det som om der er rigtig god evidens (en pæn lille bunke studier med positive resultater) for at lige netop denne medicin vil være et godt valg. Bivirkningerne er nok ikke så slemme, og virkningen må bestemt være god.
Det er i hvert fald de billeder, som min hjerne danner, når jeg kommer forbi noget, som er ’førstevalget’. Det smager lidt af ’første klasses’ eller ’førstedame’ om f.eks. præsidentens kone.
Jeg faldt over en kommentar på Facebook her i januar 2021. En migræniker havde spurgt på den hovedpineklinik, hun gik på, hvorfor vi kun må tage triptaner 9 dage om måneden. Svaret var, at triptaner giver kedelige bivirkninger på længere sigt. Det var migrænikeren lidt ked af og skrev derfor om oplevelsen på Facebook.
Sådan et opslag får mig til at lede efter kilden til svaret om langtidsvirkningen. Pubmed er en fantastisk kilde til information om stort set alt, hvad der har med medicin og sygdomme at gøre. Jeg søgte først og fremmest på ordet ”triptan” og forskellige udgaver af ord som ”damage” og ”adverse” (bivirkninger kaldes adverse events på læge-engelsk).
