Opdateret 7. november 2021 efter svar fra Medicinrådet – se afsnit med rød tekst
Danske migrænikere med kronisk migræne (dvs. mere end 15 hovedpinedage om måneden, heraf mindst 8 migrænedage), har mulighed for at stille op i ventekøen til at få Aimovig eller Ajovy. Det er medicin, som er udviklet i de senere år, og er kommet på markedet i USA siden 2018. Her i landet godkendte Medicinrådet den første af de nye mediciner i 2019.
De gør det i Sverige og Norge. Neurologer med egen praksis udskriver Aimovig og Ajovy. De norske og svenske neurologer gør det efter de samme retningslinjer (stort set), som bruges på de danske hospitaler, når lægerne dér beslutter, hvem der kan få den dyre medicin. Patienten skal have prøvet mindst 2 forebyggende (billigere) behandlinger med propranolol, topiramat, lisinopril, candesartan, amitriptylin eller valproat uden at få den forventede reduktion i migrænedagene (se bilag 11 i dokumentet, side 3 i linket ovenfor). Og indtil videre skal patienten have kronisk migræne, dvs. mindst 15 hovedpinedage om måneden, heraf mindst 8 migrænedage.
Men det er jo dyr medicin? Det vil da løbe løbsk, økonomisk, hvis speciallægerne i neurologi får lov til at udskrive recepterne?
Hospitalsdrift er nok lige så vanskelig at styre som kønsdriften og jernbanedriften. De to sidste drifter er ‘lånt’ fra et citat fra år 1900 – dvs. længe før vi fik supersygehuse og de fleste af de mediciner, vi kender i dag.
Denne lille historie har en form, som måske kan støde nogen. Men den kan også læses som en introduktion til et mere seriøst indlæg på Sundhedspolitisk Tidsskrift.
Tak til Hans Christian Andersen for et glimrende forlæg.
Der var engang 4 vise mænd. De var eksperter i hver sit område af ’migræne’. De fik tilsammen (med en masse hjælpere) strikket en helt ny medicin sammen: CGRP antistofferne. Vi kender nu medicinen som Aimovig, Ajovy og Emgality. Flere er undervejs.
De store medicinalfirmaer var straks interesserede. De betalte for alt, hvad der skulle til, for at CGRP antistofferne kunne blive en succes. Masser af forsker-årsværk, videnskabelige artikler, som rapporterede om små og store fremskridt, og til sidst også for kliniske afprøvninger af en række CGRP antistoffer.
Resultaterne så nok ikke helt ud til at kunne holde, hvad de første omtaler havde lovet. De CGRP antistoffer, der først kom på markedet var forebyggende, og skulle kunne reducere migrænedagene for både kroniske migrænikere og dem med færre migrænedage. Men ingen af de første tre mediciner reducerede migrænedagene med mere end 2,5 dage om måneden i gennemsnit, når placebovirkningen blev trukket fra. Nogle migrænikere fik fin virkning, men mange var knapt så heldige.
På det tidspunkt havde en håndfuld medicinalfirmaer investeret flere milliarder amerikanske dollars i projektet – hver.
Hvad kunne de gøre? Investeringen skulle tjenes hjem.
Nu var det så heldigt, at placebovirkningen for migrænepiller er stor. Den er endnu større hvis medicinen kommer som injektioner. Ja faktisk var placeboeffekten for CGRP-midlerne mindst dobbelt så stor som den lille virkning, som forskerne fandt, når de sammenlignede snydemedicin (saltvandsinjektioner) med den rigtige medicin.
De vise mænd fik derfor besked fra medicinalfirmaerne om at glemme alt om placebo. En migrænedag, som undgås pga placebo, er vel lige så god, som dem, der skyldes medicinen, ikke?
Mon ikke de vise mænd ømmede sig lidt i det skjulte. I hvert fald var placebovirkningen med i de oprindelige rapporter om medicinens virkning. Men efter et par år, var ordet placebo svært at finde i de fine artikler, som andre lærde mænd og enkelte lærde koner skrev om den nye type medicin. En enkelt artikel skrev endda, at de med vilje ikke havde fratrukket placebovirkningen, for den var allerede beskrevet andet steds. Det er den historie, der er omtalt i Sundhedspolitisk Tidsskrift.
I mellemtiden buldrede reklametrommen højt og overbevisende på mange sprog. Vi har en helt ny og fantastisk medicin (sagde reklametrommerne), som vil indtjene stabelvis af milliarder (uanset møntfod) til medicinalfirmaerne (sagde de økonomiske eksperter). Aktiekurserne steg.
Og patienterne stod i kø for at få den nye (og voldsomt dyre) medicin. Danske migrænikere ventede i mere end et år på, at de kunne få de med længsel ventede sprøjter med medicin fra hospitalsklinikkerne. Her betalte regionerne for medicinen. Nogle migrænikere søgte til udlandet og betalte af egen lomme for de attraktive dråber.
Men ganske mange (og data på dette område er svære at finde) oplevede, at medicinen slet ikke hjalp dem. Nej, de tænkte ikke på Kejseren uden klæder. De accepterede forklaringen om, at nogle ikke ville få en effekt, og andre ville efter en forholdsvis kort tid miste virkningen. Men så var der jo 2 andre CGRP antistoffer klar. Måske var de bedre. Patienterne håbede som altid, at den næste behandling ville give dem et normalt liv. Så de sagde ikke noget.
Fra Vilhelm Pedersen: Kejserens nye Klæder
Medicinalfirmaerne, som gerne ville tjene penge på medicinen og forskerne, som gerne ville fremstå som de kloge, arbejdede så for, at patienterne fortsat ville synes, at medicinen nok trods alt havde en fin virkning. Hverken firmaerne, forskerne eller patienterne var motiverede til at sige højt, at evidensen for virkningen af medicinen var svag.
Og ja, nogen migrænikere fik det bedre af de nye mediciner. Men ca. dobbelt så mange migrænikere fik en placebo-virkning, som holdt i nogle måneder. Og så måtte de videre til næste middel.
Regionerne betalte for hver eneste sprøjte – uanset om virkningen var medicinsk eller placebo.
Hvor mon den lille dreng er? Ham som kan sige: Men Kejseren har jo ikke (ret meget) tøj på!
Denne blog er lidt af en gyser. Vi skal se på evidensen for at stress, vejret og fødevarer kan udløse migræneanfald. De danske migrænelæger accepterer at stress og måske også vejrskifte kan udløse migræne, men afviser fødevarer. Stress og vejret som migrænetriggere er langt dårligere dokumenteret end fødevarerne.
Hvad har de gang i? Er formålet at migrænikere skal holdes i uvidenhed om, hvorfor de får nogle af deres anfald? Nej, jeg siger ikke at vi alle kan blive migrænefrie, hvis vi kender vores triggere. Men for nogle af os er det nok muligt at undgå en del anfald.
Allerede i 2010 opsummerede Lars Edvinsson (professor på Universitetet i Lund og Københavns Universitet) hvad CGRP gør i kroppen således: CGRP kontrollerer blodkarrenes diameter, smerteoplevelsen, kirtlers sekret og duftopfattelsen.
Det blev grundstenen til udviklingen af de forebyggende midler, som vi nu kender som CGRP antistoffer. Danske migrænikere tilbydes nu Aimovig og Ajovy som forebyggende behandling, og der er forsøg i gang med Emgality.
En række triggere, som læger og patienter er enige om, og en række triggere, som lægerne ikke vil tale om, udløser frigivelse af CGRP og dermed migrænehovedpine.
Migræneforskningen måler ofte, om der i gennemsnit er en virkning af f.eks. en ny medicin, eller om migrænikere i gennemsnit er lidt anderledes end ikke-migrænikere. Antagelsen er helt klart, at migræne er én stor gruppe, som er relativ ensartet.
Det er ikke tilfældet. Migræne er et rodsammen med mange undergrupper (ikke kun med eller uden aura). Og sikkert undergrupper som endnu ikke har fået et navn og en definition. Migræne er et kludetæppe.
Migræne er en konsensus-diagnose. Dvs. en flok kloge læger er blevet enige om, at en række symptomer tilsammen nok er et godt billede af langt de fleste migræneanfald. Migræne er også en samlediagnose. Migræne er helt klart en kasse med en samling symptomer, som kan skyldes mangt og meget.
Patienterne skelner tydeligt mellem migræne udløst af forskellige triggere. Det gør lægerne ikke. Triggere vil blive emnet for en kommende blog.
Men lad os nu prøve at tænke den modsatte vej og dele samlediagnosen op i grupper, som på en eller anden måde forekommer at være rimelige. Jeg siger ikke, at mine forslag er de bedste eller de eneste – men jeg håber, at forslagene måske kan få de kloge hoveder (eller deres kolleger) til at tænke lidt anderledes.
Mon ikke vi er mange, som har spekuleret om denne slemme migræne faktisk kunne være hovedpinen, som følger med Covid19?
Her kommer en hurtig gennemgang af nogle af de vigtigste kendetegn på en Covid19-hovedpine.
Ca. 7 ud af 10 der rammes af Covid19 får en stærk hovedpine, som i nogen grad kan ligne et migræneanfald. Men man kan altså også have Covid19 helt uden at få hovedpine.
Der er kun sparsom dokumentation for, at Propranolol virker forebyggende mod migræne. Ikke desto mindre er det førstevalg som forebyggende medicin. En friere tilgang til triptaner ville måske være en bedre behandling.
Første-valg – det lyder godt!
Det er altid interessant at grave lidt i, hvad der ligger bag en anbefaling af en medicin som ’førstevalg’. Dels lyder det som en anbefaling – det er det første lægen vil anbefale. Dels lyder det som om der er rigtig god evidens (en pæn lille bunke studier med positive resultater) for at lige netop denne medicin vil være et godt valg. Bivirkningerne er nok ikke så slemme, og virkningen må bestemt være god.
Det er i hvert fald de billeder, som min hjerne danner, når jeg kommer forbi noget, som er ’førstevalget’. Det smager lidt af ’første klasses’ eller ’førstedame’ om f.eks. præsidentens kone.
