Der er nogen (og det vides ikke med sikkerhed om det er få eller mange) som får smerter omkring øjet, samtidig med at de har migræne. Nu har denne variant af migræne i det mindste fået et navn – trochlear migræne. Det fortæller, at smerterne stammer fra en nerve, som kaldes troklear-nerven. Det er en nerve, som går fra hjernestammen til øjets overside. Det er en lang vej (for en nerve) og den snor sig gennem snævre knogle-åbninger. Så selv forholdsvis små hovedtraumer (f.eks. vis man falder og slår hovedet) kan beskadige trochlear-nerven.
Trochlea betyder garntrisse på latin. Det hentyder til, at trochlear-nerven snor sig gennem revner og sprækker på vejen mellem hjernestammen og øjet.
Er nerven beskadiget, kan man få dobbeltsyn, fordi de to øjne ikke længere følges ad helt nøjagtigt. Og så kommer der ofte migrænelignende anfald, som følges af smerter omkring øjet.
Behandling
Der er ikke en standard-behandling, men erfaringerne viser, at beta-blokkere, som sænker blodtrykket, kan reducere (ændringerne i) blodtrykket omkring trochlear-nerven, og dermed reducere smerterne. Dosis skal afpasses til hver enkelt patient. Gabapentin ser også ud til at blive valgt som behandling, specielt pga. at den ikke giver mange bivirkninger.
Denne migræne-variant er (november 2022) ikke omtalt i de danske behandlingsvejledninger.
Videnskab: Diagnosis and Management of Trochleodynia, Trochleitis, and Trochlear Headache (https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.00361/full)
Måske er det migrænen, som gør nogle af os lidt ekstra glemsomme. Måske er det alderen?
Men vist er det, at man jo KAN komme til at glemme nogle triptandage i migrænedagbogen. Måske især, hvis man er lidt bekymret ved en potentiel udsigt til medicinsanering inden lægen vil tilbyde forebyggende behandling. For der står jo stadig i Referenceprogrammet (som mange læger stadig holder fast i) at det man skal medicinsanere, hvis migrænikeren har taget triptaner mere end 9 dage om måneden i de sidste 3 måneder.
Migrænepatienters største ønske, her og nu når anfaldet raser, er smertefrihed. Vi har nok mere eller mindre lært at være tålmodige i et par timer, i forventning om at anfaldsmedicinen så har fået bugt med migrænesmerterne. Og hvis vi er heldige, også med de fleste af de andre symptomer på migræne – lysfølsomhed, lydfølsomhed, kvalme, osv.
Smertefrihed efter 2 timer er da også blevet den parameter, som oftest bruges til sammenligning af forskellige anfaldsmediciners virkning på migræne.
Nu har vi data, så vi kan sammenligne triptanernes virkning direkte med virkningen af to gepanter (Ubrogepant (Ubrelvy) og Rimegepant (Vydura)) og en enkelt ditan (Lasmiditan (Reyvow)).
Effektivitet af triptanerne (20 – 35% får smertefrihed indenfor 2 timer)
Figur 1. Triptanernes effekt blev beskrevet i en dansk undersøgelse. De grå dele af søjlerne viser hvor mange der har opnået smertefrihed indenfor 2 timer, og de hvide ’hatte’ på søjlerne indikerer måleusikkerheden på gennemsnittet. Placebovirkningen er trukket fra.
Der er stadig danske læger, som kræver en medicinsanering, inden de vil give forebyggende behandling mod migræne.
Det giver patienterne unødige smerter.
Danmark fik en ny behandlingsvejledning for migræne i 2020. I den var der en omtale af en endnu upubliceret (dansk) undersøgelse af virkningen af forebyggende behandling mod migræne.
Ordvalget i disse blog-poster er af og til en anelse skrapt. Jeg skriver om snyd, tortur, selvmord og andre begreber af samme kaliber. Er det nu nødvendigt, i en blog om migræne? Ville budskabet ikke komme bedre frem, hvis jeg holdt kammertonen, og undgik de krasbørstige ord?
Jeg synes de skrappe ord er nødvendige af og til. For det er en alvorlig sag at være migræniker. Vi bliver ikke set og forstået, så meget som jeg gerne ville have det. Og så bruger jeg de ”måske lige lidt over kanten-ord”, ligesom Ekstrabladet gør det. Det giver opmærksomhed. Ekstrabladet har mange læsere. Måske ikke de skarpeste knive i skuffen. Men de forstår budskaberne. Og har eller får en holdning til dem.
Vores nye CGRP-mediciner markedsføres ved hjælp af snyd.
Her kommer et eksempel på den forebyggende virkningen af Emgality (Galcanezumab) på Hortons hovedpine* . Det kaldes også Cluster headache eller klyngehovedpine. Det er tilbagevendende hovedpiner, som er endnu mere smertefulde end migræne. Patienternes reaktion på virkningen (eller en manglende virkning) af medicinen er måske lidt stærkere, end hvis resultaterne var for migrænikere.
* Desværre ligger den fulde artikel bag en betalingsmur. Jeg har derfor kopieret den vigtigste graf og sat den ind nedenfor (med de grønne søjler).
Lige netop dette eksempel indeholder alle de data, som er nødvendige for at regne ud, hvor mange personer, der faktisk fik den forventede lindring. Alle data var korrigeret for placebovirkningen, inden de blev publiceret.
Som i de fleste grafer for tests af CGRP-midlerne viser grafen, hvor mange procent af de tilbageværende deltagere, der får en effekt. Det giver et billede, som overdriver virkningen af behandlingen efter nogle måneder. En del deltagere stopper behandlingen pga. bivirkninger eller manglende virkning. Så fremstår det, som at der kommer flere og flere med gode resultater. Det gør der ikke – det er de uheldige, som smutter væk.Læs videre “Snydes vi af resultaterne for CGRP-medicinernes virkning?”
Rundt regnet halvdelen af de migrænikere, som får tilbudt en medicinsanering, har MOH (medicin-overforbrugs-hovedpine). Den anden halvdel har kronisk migræne. Og her taler vi om migræne, som kan indeholde 28 – 31 migrænedage om måneden.
Danske migrænelæger fastholder, i modsætning til migrænelæger i en række andre lande, at man skal være ude af MOH, førend en forebyggende behandling kan begyndes.
Vi har haft Dansk Hovedpineselskabs grundige og tungt læste behandlingsvejledninger (under overskriften Referenceprogram) i mange år. Seneste udgave er fra 2020, og kom 10 år efter den tidligere udgave. Med meget små opdateringer. Referenceprogrammet har i mange år reelt haft status som en lov eller måske en bibel for enhver behandling af hovedpine.
Fra Amazon
Nu har Sundhedsstyrelsen taget initiativ til at få deres egen vejledning i behandlingen af voksnes migræne – specielt skrevet så praktiserende læger kan forstå teksten. Det er nok klogt, for Referenceprogrammet er omfattende og tungt læst. Og det tager tid af finde vej i de mange kapitler. Det er forståeligt, at travle praktiserende læger måske ikke husker alle detaljerne.
Lægerne ved det. Mødrene til børn med hovedpine ved det. Er du i tvivl, om det er migræne, så tag en triptan. Virker triptanen, så er det migræne. Virker triptanen ikke, kan hovedpinen skyldes stort set en hvilken som helst trigger, og det er nok en god idé at snakke med lægen, hvis hovedpinen varer mere end nogle få timer.
Men det er ikke sådan, lægerne arbejder. De kikker i behandlingsvejledningen, og får en liste med symptomer, som patienten kan have – eller ikke have.
Der hviler et tungt ansvar på skuldrene af de læger, som er ansvarlige for vores behandlingsvejledninger. Tusindvis af patienter påvirkes af selv små detaljer i teksten. En uklar formulering, et råd, som er baseret på ‘klinisk erfaring’, men som ikke er dokumenteret gennem kontrollerede forsøg, kan gøre ubodelig skade. Sunde og evidensbaserede råd kan modsat give store patientgrupper (i størrelse-ordenen 100.000 danske migrænepatienter) et godt liv med et minimum af smerter.
Behandlingsvejledninger er altid lidt bag efter den nyeste videnskabelige forståelse. Revision af en behandlingsvejledning tager tid. Og når den så er opdateret, skal budskabet ud til de praktiserende læger. Ikke alle er lige ivrige efter at ændre deres rutiner. Så patienterne vil – desværre – i en periode efter en opdatering af en vigtig behandlingsvejledning, kunne møde behandlere, som endnu ikke har set den opdaterede tekst.
Selvom migræne næppe er forskellig fra land til land, vil der være faktorer, som påvirker behandlingen. Økonomien kan sætte grænser for brugen af dyre mediciner, og der kan være traditioner, som er vanskelige at ændre. Et samarbejde over landegrænserne kan være med til at sprede budskabet om, at der er kommet ny viden, og at den kan komme patienterne til gode.
I migrænebehandlingen har European Academy of Neurology (EAN) påtaget sig, at skrive en behandlingsvejledning, som (europæiske og andre) lande kan bruge som inspiration.
European Academy of Neurology (EAN) er en forening, hvor højt kvalificerede neurologer mødes og bl.a. udarbejder behandlingsvejledninger. Der afholdes desuden kongresser med deltagelse af 1.000-vis af deltagere (ofte virtuelt).
EAN fastslår i den seneste behandlingsvejledning (fra 2020), at vi nu ved, at det ikke er nødvendigt at gennemgå en medicinsanering, inden en forebyggende behandling af migræne.
Citat: For many years it was thought that preventive treatments were not effective in patients with MOH. In the last decade, this concept has changed, thanks to the prospective randomized studies with topiramate and onabotulinum toxin A and, more recently, to the RCTs on the efficacy of calcitonin gene-related peptide (CGRP)-targeting monoclonal antibodies.
I mange år troede man, at forebyggende behandlinger ikke var effektive, hvis patienten havde MOH. De seneste 10 år har ændret denne tanke, takket være studier med topiramat og Botox, og senere, kontrollerede målinger af effekten af CGRP antistoffer.
EAN’s vejledning er skrevet af 10 europæiske migrænespecialister fra 8 forskellige europæiske lande. Rigmor Jensen fra Dansk Hovedpinecenter er en af dem. Den europæiske vejledning blev accepteret af forlaget i april 2020, og blev publiceret 19. maj 2020. Så den danske medforfatter må have kendt indholdet i den europæiske vejledning, da det danske Referenceprogram blev sat endeligt sammen og publiceret i juni 2020.
Det danske referenceprogram
Ikke desto mindre indeholder det danske Referenceprogram denne sætning (for behandling med de traditionelle midler som betablokkere, epilepsimedicin mv.).
Citat fra Referenceprogrammet 2020, side 19, nederst: Ved ≥15 hovedpinedage per måned skal medicinoverforbrug udelukkes.
Det nu gældende Referenceprogrammet udkom i 2020, 10 år efter den tidligere udgave af Referenceprogrammet.
Der er ingen mulighed for undtagelser her, hvis patienten har mere end 15 hovedpinedage (dvs. dage med migræne og/eller dage med spændingshovedpine). MOH SKAL udelukkes inden forebyggende behandling. Udelukkelse kan kun ske gennem en medicinsanering, dvs. 2 måneder uden (anfalds)medicin. Hvis hovedpinedagene reduceres, har patienten haft et medicinoverforbrug.
Der er dog intet til hinder for at få forebyggende behandling (efter medicinsanering), hvis patientens livskvalitet er nedsat af den episodiske migræne og/eller patienten har mere end 4 migrænedage om måneden.
Hvis hovedpinedagene ikke reduceres af en 2 måneders medicin-pause, og patienten stadig har 8 eller flere migrænedage om måneden, har patienten kronisk hovedpine. Den behandles ofte med de samme forebyggende midler, som tilbydes til personer med episodisk migræne, som reducerer livskvaliteten væsentligt.
Diagnosen kronisk migræne er desuden en del af ‘billetten’ til forebyggende behandling med CGRP monoklonale antistoffer, f.eks. Aimovig.
Læs flere citater nederst i bloggen
Er dette acceptabel behandling af de danske migrænikere?
Referenceprogrammet fra 2020 erstattede et Referenceprogram fra 2010. Dvs. den tidligere behandlingsvejledning havde en ‘levetid’ på 10 år.
Vi kan selvfølgelig ikke vide, om der kommer en revision af det nugældende referenceprogram inden 2030. Men ventetiden kan blive lang.
Under alle omstændigheder er det nuværende referenceprogram allerede klart overhalet af udviklingen i EAN og nogle europæiske lande. Mainstream behandling er nu at starte forebyggende behandling uden forudgående medicinsanering. Så er to måneders medicinpause inden forebyggende behandling ikke nødvendig – og mange migrænikeres skræk for denne ‘behandling’ bør kunne aflyses.
Der er ca. 100.000 danske triptanbrugere. I 2018 var der i Danmark 0,85 personer med MOH ud af 1.000 voksne. Beregnet på antal triptanbrugere havde 59 mænd og 57 kvinder ud af 1.000 triptanbrugere et overforbrug. Dvs. omkring 5% af triptanbrugerne, eller i omegnen af 5.000 danske migrænikere.
Vi ved ikke, hvor mange der har et overforbrug af håndkøbsmedicin, men tallet kan være stort.
Hvad er etikken i dette?
I den videnskabelige verden er der den generelle regel, at hvis man er medforfatter til en publikation, kan man også stå inde for indholdet. Man kan forsvare de vigtigste pointer, og forklare detaljer i publikationen indenfor ens speciale. Så vi må derfor antage, at Rigmor Jensen i forsommeren 2020 var bekendt med og støttede op om teksten i EAN’s behandlingsvejledning.
Det forekommer usandsynligt, at en forfatter til European Academy for Neurology (EAN)’s behandlingsvejledning ikke kan huske, hvad der står i EAN’s behandlingsvejledning en måned efter publikationen, så den danske behandlingsvejledning kunne blive afstemt med EAN’s vejledning.
Det danske Referenceprogram er udarbejdet af en arbejdsgruppe med 19 læger og en patientrepræsentant. De står ikke som forfattere, og publikationen indgår ikke på Pubmed som et videnskabeligt dokument. Det er et dokument, som er lagt på en forenings hjemmeside (Dansk Hovedpineselskab – https://dhos.dk/referenceprogram/). Teknisk set er det ikke en videnskabelig publikation. Foreningen kan selvfølgelig lægge alt hvad de ønsker på deres hjemmeside, så længe det er indenfor dansk lovgivning.
Behandlingsvejledniger bør opdateres med ny viden
Men fritager det medlemmerne af arbejdsgruppen for at sørge for, at der er overensstemmelse mellem aktuelle videnskabelige publikationer og Referenceprogrammets indhold?
Hvis arbejdsgruppen er fritaget for en (moralsk) pligt til at følge med i de videnskabelige publikationer, har Referenceprogrammet ‘kun’ status, som et manuskript, som er publiceret på Dansk Hovedpineselskabs hjemmeside. Teksten har samme valør som strikkeopskrifter eller gode råd om børneopdragelse. Og det står derfor også de danske læger frit for, om de vil bruge denne vejledning eller en anden – eller slet ingen. Der vil dog nok være en del pression i fagkredse for at få i hvert fald neurologerne til at være opmærksomme på lige netop denne behandlingsvejledning.
Selvom Referenceprogrammet ikke har nogensomhelst ‘indbygget’ status som et troværdigt dokument, har dokumentet nemlig opnået status som ‘vejledningen’ for behandling af migræne i Danmark.
Som patient kan man kun gisne om, hvordan dette er sket. Og om hvordan det vil blive forsøgt at bevare status i fremtiden, selvom vores nabolande i større og større grad følger EAN’s behandlingsvejledning.
Men uanset status er det uprofessionelt, at en medforfatter til en videnskabelig artikel stort set samtidig er involveret i to publikationer med modstridende indhold:
EAN’s tekst, der skriver, at forebyggende behandling kan startes med og uden forudgående medicinsanering, og
Referenceprogrammet 2020, der kræver ubetinget medicinsanering i en dansk behandlingsvejledning, som har status som ‘den nationale vejledning’ for migrænebehandling.
Patienterne ønsker at undgå alle unødige smerter
Enhver behandler og specielt enhver forfatter af en behandlingsvejledning bør hele tiden have for øje, om der kan findes behandlinger, som er mindre belastende, og som har den ønskede virkning. Medicinsanering giver ikke patienterne noget (ud over smerter), og har nu vist sig at være unødvendig. Derfor bør enhver omtale af medicinsanering udgå af Referenceprogrammet og andre danske behandlingsvejledninger for migræne.
Andre citater fra Referenceprogrammet 2020:
For forebyggende behandling med CGRP antistoffer (f.eks. Aimovig, Ajovy eller Emgality) indeholder Referenceprogrammet denne passus:
Citat fra Referenceprogrammet 2020, side 21: Et eventuelt medicinoverforbrug bør være forsøgt saneret inden behandlingen (med CGRP antistoffer) initieres.
Referenceprogrammet antager stedvis en form, som minder om et brev til en ven:
Citat fra Referenceprogrammet 2020, side 41: Et endnu ikke publiceret dansk studie har imidlertid vist, at start på profylakse samtidig med medicinsanering giver et bedre resultat end start på forebyggende medicin 2 måneder efter sanering.
Citat fra Referenceprogrammet 2020, side 42: MOH er en tilstand, der principielt kan og bør forebygges ved oplysning til patienterne og restriktiv ordinationsadfærd. Så danske migrænikere vil indtil videre blive underkastet en begrænsning i antal dage med triptaner (maks 9 dage om måneden) og håndkøbsmedicin (maks 15 dage om måneden).
