Hvorfor fravælger nogle læger migrænikernes livskvalitet?

Det bør altid være patienten, som – efter samråd med lægen – afgør, hvilken medicin der skal vælges. Men sådan er det langt fra altid.

Den mest brugte danske vejledning i behandling af migræne (Referenceprogram
Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter udgivet i 2010
) indeholder denne sætning:

“Triptaner bør højst benyttes 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine”

Det lille ord “bør” er derefter af mange læger, inklusive de behandlende læger på de en række af de danske regionale og nationale hovedpineklinikker, blevet læst og tolket, som en fast grænse. Ja, en del læger har tolket det lille ord “bør” sådan, at det nok er bedst at udskrive væsentligt færre triptaner end ordet “bør” tilsiger.

Når en migræniker med mange migrænedage har brugt det antal triptaner, som lægen har skrevet recept på, så er der tre muligheder:

Det bør være migrænikerens valg – et liv i smerter eller et liv med god livskvalitet.
  1. Gå i seng med ubehandlet migræne og vent til anfaldet går over
  2. Tag en tur til Sverige, UK eller Tyskland og køb de manglende triptaner som håndkøbsmedicin, men til en væsentlig dyrere pris end de samme piller koster på et dansk apotek
  3. Køb håndkøbsmedicin i passende mængder, så livet i nogen grad kan fortsætte som normalt, selvom triptanerne er opbrugt

Man kan selvfølgelig også mikse de tre alternativer efter egen smag.

Alternativ 1 medfører formentlig i løbet af kort tid en fyreseddel, hvis man har mange migrænedage og fast arbejde. Det er ikke specielt let at finde et nyt job, hvis man er fyret pga. for mange sygedage og ikke har en bedring i udsigt.

Alternativ 2 kræver en del energi, økonomi og motivation. Og især viden om, at der faktisk er en løsning indenfor rimelig rækkevidde. Foruden mod til at beslutte at gøre noget, som er i strid med lægens ord.

Alternativ 3 er derfor nok det letteste. Supermarkedet eller apoteket leverer varen, ingen aner, hvor mange håndkøbspiller man tager, og det er let at stikke en hvid løgn, hvis lægen spørger ind til, hvordan migrænen arter sig.
[Total_Soft_Poll id=”2″]

Den restriktive læge har måske ikke (fået) fortalt, at risikoen for at udvikle MOH er væsentligt større, hvis man tager smertestillende medicin, end hvis man vælger triptanerne. Kilden er fra 2016, så der har været god tid til at læse den.

Risikoen for at udvikle MOH er væsentligt større, hvis man tager smertestillende medicin, end hvis man tager triptaner

Så lægernes begrænsning i antallet af triptandage er formentlig årsag til langt de fleste tilfælde af MOH med efterfølgende ‘medicinsanering’ (dvs. ingen triptaner og ingen smertestillende medicin i 8 uger). Manglen på triptaner presser migrænikerne til at tage smertestillende medicin. Smertestillende medicin er den hyppigste årsag til MOH.

Hvorfor må migrænikerne ikke bestemme over deres medicin?

Når nu der er god dokumentation på, at smertestillende medicin giver en højere sandsynlighed for at udvikle MOH end triptaner, hvorfor kan det så ikke være os, migrænikerne med lidt for mange migrænedage, som selv vælger, om vi med større sandsynlighed vil have MOH på grund af smertestillende medicin, eller vælge triptanerne med den mindre risiko for MOH?

Er det økonomi, der er grunden til at vi skal spare på triptanerne?

Næppe – i hvert fald ikke hvis vi tænker på medicinprisen. En dosis triptan kan fås for under 3 kr. inden tilskuddet. Hvis migrænikere i stort tal presses over på smertestillende medicin, så lurer medicinsaneringen lige om hjørnet. Og en sanering med lægehjælp er dyr. Så så det kan næppe være økonomiske overvejelser, som er basis for at begrænse brugen af triptanerne.

En arbejdsløs migræniker (pga MOH fra smertestillende medicin) koster samfundet en masse penge i manglende skatteindbetaling, træk på Jobservice, ekstra mange lægebesøg og meget andet. Så det vil med stor sikkerhed være en økonomisk gevinst, både for den enkelte og for samfundet, at give migrænikerne mulighed for selv at bestemme, om de vil løbe risikoen for MOH fra triptaner eller fra smertestillende medicin.

Er det sundhedspolitik?

Det vil kun lægerne kunne svare på. Men som patient, som løber panden mod en mur ved 9 triptandage, så ligner det

1) Chikane; Du har selv været ude om at få MOH- så du skal lide for dine synder. Det omformes af nogle læger til, at vi skal lære at leve med smerterne.
2) Afmagt; lægerne har ikke ret meget at tilbyde, som virker som forebyggende medicin. Det udløser måske en refleks-reaktion i form af tilbud om en medicinsanering. Den hjælper omkring halvdelen af de sanerede, i hvert fald i nogen tid. Et tilbud om en medicinsanering kan serveres som et godt tilbud (chance for at få det bedre), og viser at lægen ‘gør noget’.
3) Migrænikere med mange migrænedage er gode kunder i butikken på hospitalet, og skæpper i kassen, når der skal vises et regnskab som viser øget effektivitet. En migræniker, som er indlagt til medicinsanering, kræver ikke megen pleje – ja ønsker stort set at få lov til at være i fred.

Og så den helt spekulative og ganske paranoide:

4) Mange migrænedage giver tendens til depression – så det skæpper i kassen, både hos dem der producerer antidepressiv medicin og dem der producerer anfaldsmedicin. Derfor er det måske ‘bedre’ at skabe migrænikere med mange migrænedage og følgende depression og stort forbrug af triptaner og smertestillende, end at hjælpe migrænikerne til et liv med få migrænedage. ‘Bedre’ er selvfølgelig set ud fra medicinalindustriens vinkel.

Jo, den sidste mulighed virker helt forkert set fra en migrænikers side. Men er den nu også det?

Er det muligt, at de danske migrænikere ikke får de triptaner, de har brug for, fordi der tages hensyn til at hospitaler skal have flere kunder og/eller medicinalfirmaer skal have mulighed for at sælge mere medicin?

Mest for nørder og særligt interesserede

Aspirin

Vi ved, at en lægerne fastholder, at en afgiftning (undskyld, en medicinsanering i nutidens tale) tager 8 uger, uanset hvilken medicin vi har taget i større mængder, end lægerne anbefaler. Aspirin er det der kaldes en irreversibel COX-hæmmer*, dvs. aspirinen blokerer enzymet COX. Det mindsker vores oplevelse af smerter, f.eks. fra hovedpine. COX er et enzym, som findes i blodpladerne. Når aspirin har blokeret et COX-molekyle, kan det ikke ‘afblokeres’ . Så der skal dannes helt nye blodplader til afløsning af dem, hvor aspirinen har blokeret for COX. Det tager ca. 2 måneder at danne et komplet sæt blodplader. Så en aspirin-sanering vil tage omkring 2 måneder.

*linket kræver log in – det er gratis

De grønne og blå strimler er 2 COX molekyler. De følges ad to og to. De røde og grå stumper er dele af aspirin-molekyler, som blokerer molekylernes funktion. Aspirinen kan ikke fjernes, så disse COX-molekyler kan aldrig mere blive aktive. Derfor skal der dannes nye blodplader, før aspirin atter kan virke smertestillende, hvis mange af COX-molekylerne i kroppen er blokerede. Billede fra https://proteopedia.org/wiki/index.php/Aspirin_effects_on_COX_aka_PGHS

Paracetamol

Paracetamols måde at virke på i kroppen er ikke helt klarlagt. Men det ser ud til at paracetamol især hæmmer COX-molekylernes effekt i hjernen og i nerveceller.

Det har ikke været muligt at finde oplysninger om, hvor lang tid det tager før den hæmmende virkning på COX er udtømt. Paracetamol anses som regel ikke for en NSAID, fordi paracetamol ikke virker reducerer inflammationer.

Ibuprofen og andre NSAID

De mest brugte NSAID midler er reversible COX-hæmmere – dvs. de nedbryder eller blokerer ikke COX i blodpladerne – de nedsætter bare COX-enzymets virkning. Processen med at genopbygge COX-molekylerne efter sådan en hæmning af en NSAID tager nogle dage.. Så en medicinsanering efter brug af f. eks. rigeligt Ibuprofen tager 10 – 14 dage.

Triptaner

De oftest brugte triptaner (Sumatriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan) har en halveringstid i kroppen på 2 – 3 timer. Efter en uge er mængden af aktivt stof halveret mere end 40 gange. Dvs. der er meget lidt aktivt stof tilbage i kroppen. Så efter et par uger burde vi være klar til at tage en triptan igen, efter et overforbrug. Måske kan du vælge en af de andre, for at sikre, at vi nu begynder på et nyt fysiologisk kapitel. Men et krav om 8 uger uden triptaner? Det giver lægerne os ingen forklaring på.

Hvad siger guidelines i andre lande?

I vores nabolande formuleres sætningen om hvor mange dage med triptaner vi højst ‘bør’ tage lidt anderledes end i Danmark. Briterne skal være opmærksomme på at mere end 10 triptandage kan føre til MOH, tyskerne siger at MOH kan komme ved et forbrug på mere end 10 triptandage, og Frankrig anbefaler en snak med lægen, hvis man tager triptaner mere end 2 dage om ugen igennem 3 måneder (se tabellen nedenfor).

Det lyder langt mere fleksibelt end det danske ‘bør’.

Nedenfor er de sætninger, som svarer til den dansk sætning i Referenceprogrammet for hovedpine: “Triptaner bør højst benyttes 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine.”

Storbritannien 2012 Be alert to the possibility of medication overuse headache in
people whose headache developed or worsened while they
were taking the following drugs for 3 months or more:

triptans, opioids, ergots or combination analgesic medications
on 10 days per month or more
or
paracetamol, aspirin or an NSAID, either alone or in any
combination, on 15 days per month or more.

Tyskland 2019 The threshold for the onset of medication-overuse headache
according to ICHD-3 is more than or equal to 10 administration days/month for triptans. 
Frankrig 2014 It is recommended that a patient consults [a doctor] as soon as
they use a treatment regularly two days of more per week for more than 3 months in view of the possible prescription of
prophylactic treatment (professional agreement). 





Nye indlæg omtales på facebook: Migræne - Er ikke bare hovedpine!! https://www.facebook.com/groups/26951070659/
Få email, når der kommer et nyt indlæg