Danske læger kommer af og til i en situation, hvor de ser bort fra kravet om det informerede samtykke ved behandlingsændringer. Her ser vi på migrænebehandlingen – måske er der tilsvarende situationer i andre diagnoseområder.
I EU er der meget omfattende regler for, hvordan man skal agere, når man indsamler og modtager informationer om personer. Det er udførligt beskrevet i EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS FORORDNING (EU) 2016/679 af 27. april 2016. Grundlæggende er det disse regler om beskyttelse af persondata, som også er basis for reglerne om, at lægen (eller behandleren) skal opnå patienternes informerede samtykke, inden en behandling (med medicin eller en fysisk behandling) kan iværksættes.
Det specificeres i Rådets forordning artikel 42:
”For at sikre, at samtykket er informeret, bør den registrerede (dvs. patienten) som minimum være bekendt med den dataansvarliges identitet og formålene med den behandling, som personoplysningerne skal bruges til. Samtykke bør ikke anses for at være givet frivilligt, hvis den registrerede ikke har et reelt eller frit valg eller ikke kan afvise eller tilbagetrække sit samtykke, uden at det er til skade for den pågældende.”
Reglerne om frivilligt samtykke dækker mange områder af tilværelsen, herunder behandling af praktiserende læger, hospitals-ansatte læger, tandlæger, fysioterapeuter, og mange andre behandlere.
Datatilsynet har udarbejdet en dansk vejledning på området. Den indeholder ikke regler om straf.
Grundlæggende kan lægen foreslå en eller flere behandlinger, og patienten kan acceptere eller sige nej tak til tilbuddet. Under alle omstændigheder skal lægen informere patienten omhyggeligt (og forståeligt) om fordele, bivirkninger, andre konsekvenser og andre vigtige detaljer ved den foreslåede behandling. Men patienten kan ikke forlange en konkret behandling.
Sundhedsloven (som senest er revideret 27/01/2022) er basis for den behandling vi kan få fra lægerne. Her er det grundlæggende princip også, at patienten altid skal afgive det, der kaldes ”informeret samtykke”, hvis lægen begynder på en ny behandling eller ændrer på en behandling. Det er beskrevet i Sundhedslovens kapitel 5.
”Informeret” betyder, at lægen skal forklare patienten om den nye eller ændrede behandling, og skal sikre sig, at patienten har forstået konsekvenserne af behandlingen.
”Samtykke” betyder, at patienten klart og tydeligt skal sige ja til ændringerne. Samtykket kan også være et nik, hvis det ikke kan misforstås. Et samtykke skal desuden være frivilligt. Dvs. at ”et samtykke er ugyldigt, hvis ikke patienten kan foretage et reelt valg, hvis han/hun føler sig tvunget til at give sit samtykke, eller hvis det vil få negative konsekvenser, hvis han/hun ikke samtykker.”
Der er situationer, hvor det ikke kan lade sig gøre at få patientens samtykke, f.eks. midt under en operation med fuld bedøvelse. Men så skal lægen selvfølgelig efterfølgende forklare, hvad der er sket.
Lad os se på et eksempel fra det (næsten) virkelige liv:
En migræniker har haft mange migrænedage i mange år. Har prøvet alle triptaner (maks. 9 dage om måneden), har af og til suppleret med lidt for mange Treo, og har fået MOH. Den er blevet saneret i forbindelse med forebyggende behandling. Første forebyggende medicin (Propranolol) gav bivirkninger, men ingen væsentlig virkning. De to næste (Topiramat og Amitriptylin) gav heller ikke lindring som opvejede bivirkningerne. Et forsøg med 3 forskellige CGRP-antistoffer gav desværre heller ikke den ventede, gode virkning.
Patienten er nu til samtale med lægerne på den højt specialiserede klinik, som har gennemført de forebyggende behandlinger. Lægen har brugt alle de gængse behandlinger (ikke alle er nævnt her), og opsummerer forløbet nogenlunde således:
”Vi har prøvet alle de behandlinger vi har, og ikke ret meget har virket. Vi har faktisk ikke flere muligheder. Så vi afslutter din behandling her.”
Men er den afslutning nu OK?
Patienten her er nok lidt skrappere end gennemsnittet, og stiller først spørgsmålet:
”Din udtalelse lægger op til, at jeg implicit (ved at gå ud af døren) eller eksplicit (ved at underskrive et stykke papir om afslutningen af samarbejdet) samtykker, dvs. frivilligt siger OK til forslaget om afslutningen. Men hvad sker der, hvis jeg på sedlen på bordet skriver, at jeg IKKE samtykker, og at jeg faktisk finder, at forslaget om afslutning ikke giver mig et reelt valg – dvs. mit eventuelle samtykke vil ikke være frivilligt, som det kræves i EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS FORORDNING (EU) 2016/679 af 27. april 2016” (jo, patienten er godt forberedt).
Lægen kan holde fast på at alle muligheder er udtømt. I så fald har patienten serve-retten, og kan stille forslag (men ikke krav):
- Måske virkede triptanerne i sin tid så godt, at de måske kunne bruges som behandling. Måske med tilladelse til at tage så mange som der er brug for, med tilhørende ansvar for at holde en pause af og til.
- Måske har lægerne ’glemt’ at spørge ind til, om hovedpinen er stærkere, når patienten står op, eller ligger ned. Disse oplysninger kan indeholde nøgler til flere behandlingsmuligheder.
- Måske vil nogle af de anfaldsmediciner, som er på trapperne, kunne fungere fint for vores patient? Så det er en god plan, fortsat at være tilknyttet den højt specialiserede afdeling og komme forrest i køen til de nye mediciner.
Hvis lægen ikke griber en eller flere af disse muligheder, er det en klar overtrædelse af kravet om, at samtykket skal være frivilligt og der skal være et reelt valg. Det burde få lægen til at tænke sig om endnu engang, inden patienten bortvises.
De danske behandlingsvejledninger rummer ikke flere muligheder
Så lægen sidder nu i klemme mellem to sæt regler. Sundhedsloven og den tilhørende del af FORORDNING (EU) 2016/679 af 27. april 2016 passer ikke sammen. Forordningen har ikke taget højde for, at lægestanden kan løbe tør for behandlinger. Og behandlingsvejledningen har trods alt et begrænset antal behandlinger, som anbefales. Men en dygtig læge bør kunne tænke ud af boksen (her behandlingsvejledningen) og komme med forslag til videre behandling, som i det mindste kan forbedre patientens livskvalitet.
De danske behandlingsvejledninger tolkes meget stramt. Derfor er de reelt ikke vejledninger, men snærende bånd for behandlingen af de danske migrænikere. Det medfører, at lægen (ud fra behandlingsvejledningen) med overbevisning i stemmen kan sige, at alle behandlingsmuligheder (i vejledningen) er udtømte. Dvs. at patienten ikke får et reelt valg. Og at lægen dermed ikke overholder reglerne om det informerede samtykke.
Lægen, som måske allerhelst ville se patienten forsvinde ud af klinikken, har derfor et problem.
Måske kunne løsningen være, at lade patienten få uhindret adgang til triptaner, efter en grundig information om, hvordan lægen ser på risikoen for MOH eller andre følger af et ubegrænset triptan-forbrug. Men det skal altså, efter reglerne om informeret samtykke, være patientens valg.
Det kræver, at lægen tør/må/føler sig kvalificeret til at overskride anbefalingerne i behandlingsvejledningerne. I de senere år har dette været en sjælden foreteelse.
De ’glemte’ spørgsmål om hovedpinens variation mht. om patienten står op eller ligger ned, kunne måske bringe lidt fremdrift i behandlingen – og et reelt valg.
Det vil nok være usandsynligt, om forudsigelserne om ny medicin på trapperne vil være et egentligt valg. Det er trods alt kun fugle på taget.
Og så en helt anden løsning
Der er endnu et alternativ. Migrænikere med en god bankkonto kan tage til Tyskland eller Sverige (eller UK) og købe triptaner uden recept. Men det koster fuld pris (fordi medicinen er uden recept) og en del rejseri. Den gennemsnitlige migræniker, som har taget hele turen gennem behandlingssystemet, er som regel på overførselsindkomst, og har slet ikke midler til denne løsning.
En opblødning af behandlingsvejledningerne kunne løse problemet.
Vi får næppe indført væsentlige ændringer i EU’s forordning om persondata. Men der burde være en mulighed for at behandlingsvejledningerne gøres så fleksible, at de danske læger på hospitaler og i praksis rundt om i landet faktisk kan tilbyde patienterne nogle reelle valg, de ikke har i dag.
Eller med andre ord, at vejledningerne ændres fra de facto stive love til fleksible vejledninger, som lægen kan (ikke skal) bruge, og, efter forholdene, kan afvige fra, hvis det er det, lægens samvittighed tilsiger.